妇科肿瘤临床标准诊疗——子宫内膜癌

卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤，近年来发病率有所上升，并呈年轻化趋势。

 

在接下来的咚咚肿瘤科——妇科肿瘤最新诊疗系列文章中，冬瓜会陆续跟各位咚友介绍妇科肿瘤的最新临床诊疗规范与标准，让各位患者朋友在求医的过程中不断对自身的病情变化和治疗过程有个更加清晰感性的认知，从而在求医问诊的路上不盲从，不讳疾忌医，采用最科学，最规范，最专业的方法和药物与病魔抗争到底！

 

本系列第一篇文章是关于子宫内膜癌的整体介绍和临床诊疗规范流程，希望可以帮到大家认识这种邪恶的疾病！

 

国内近况

 

在我国，每年有接近20万的新发子宫内膜癌病例。

 

子宫内膜癌发生于子宫内膜，好发于围绝经期和绝经后女性，又称子宫体癌。多见于老年女性，近年来随着社会的发展和经济条件的改善，人们的生活方式偏于西化，快餐、油炸类食品越来越多，子宫内膜癌的发病率也逐年上升，且有年轻化趋势。

 

高危因素

 

2014年，上海子宫内膜癌患者已经超过宫颈癌，成为发病率最高的妇科恶性肿瘤。子宫内膜癌发病原因复杂，冬瓜总结了一下，如果能及时关注以下几点，想必子宫内膜癌与各位女神的距离会保持的很远。

 

1：避免接受外源性激素，例如长期雌激素替代治疗，发病风险增高。

 

2：内源性激素也要避免，多囊卵巢综合征、可引起雌激素水平升高。

 

3：重度子宫内膜不典型增生，癌变率为30%-50%，对证实有子宫内膜不典型增生等癌前病变者，根据患者情况宜行全子宫切除术，有生育要求者应及时给予大剂量孕激素治疗并监测病情变化。

 

4：不孕、未产、月经不规则的女性要多多重视。

 

5：肥胖、糖尿病、高血压称为子宫内膜癌三联症。女神们要改变生活习惯，节制饮食，加强锻炼，通过控制高血压、糖尿病、肥胖等“富贵病”减少子宫内膜癌。

 

标准治疗

 

1：手术治疗

 

手术是子宫内膜癌最主要的治疗方法，手术可采用开腹或腹腔镜来完成，尤其是早期病例。

 

手术步骤一般包括腹腔冲洗液检查、筋膜外全子宫切除、双侧卵巢和输卵管切除、盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除术。

 

II期患者，术式应为改良子宫广泛切除，应行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后根据复发因素再选择放疗。

 

III期或IV期亦应尽量缩瘤，对经手术-病理分期具有复发高危因素的或者晚期患者，术后需要给予一定的辅助治疗。

 

2：放射治疗

 

适用于已有转移或可疑淋巴结转移者可于术前或术后加用放射治疗，提高疗效。

 

单纯放疗仅适用于年老体弱及有严重内科合并症不能耐受手术或禁忌手术者，以及Ⅲ期以上不宜手术者，包括腔内及体外照射。

 

术后辅助放疗应用较多，术后放疗指征：手术探查有淋巴结转移或可疑淋巴结转移;子宫肌层浸润大于1/2或高分级;特殊组织学类型，如浆液性癌、透明细胞癌等;阴道切缘癌残留等。上述前三种情况给予全盆腔照射，最后一种情况需补充腔内放疗。

3：化学治疗

 

化疗适合：复发晚期患者、有高危因素的子宫内膜癌患者还是要进行化疗，如术后盆腔有残存病灶者、分化差、雌孕激素受体阴性者、腹膜后淋巴结转移者。

 

化疗药物：子宫内膜癌常用的化疗药物为阿霉素、顺铂或卡铂、紫杉醇。目前多用阿霉素或表阿霉素联合顺铂和/或泰素为子宫内膜癌初始化疗的一线方案。但无标准二线治疗，也无批准上市的分子靶向药物。

 

4：激素治疗

 

激素治疗适合：晚期或复发患者;不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。

 

一般主张单独应用大剂量孕激素，如醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮和18-甲基炔诺酮等。应用时间不少于1～2年。

 

大剂量孕激素在病理标本免疫组化孕激素受体阳性者中效果较好，对保留生育功能者有效率可达80%。

 

对于孕激素受体阴性者可加用三苯氧胺，逆转受体阴性情况，提高治疗效果。

5：免疫治疗

 

2016年美国妇科肿瘤学会年会报道了存在错配修复缺陷(dMMR)的复发或持续性子宫内膜癌患者经过PD-1阻断剂、人源化单抗pembrolizumab治疗后的有效率和生存情况的Ⅱ期临床试验结果。

 

研究显示，20%～30%的子宫内膜癌患者存在dMMR，存在dMMR的肿瘤更易发生微卫星不稳定性(MSI)，而MSI增加了体细胞突变的概率，从而增加了肿瘤细胞的免疫原性。

 

结果显示：患者总体有效率是56%，1例完全缓解(CR)，4例部分缓解(PR)。疾病控制率88.9%（n=8例），12个月总生存率是89%。结论为，PD-1抑制剂在有dMMR的子宫内膜癌患者中具有很好的治疗前景，同时提示子宫内膜癌患者使用PD-1单抗前基因检测MSI，可以预测使用PD-1单抗的疗效！

2016年ASCO上，KEYNOTE-028研究结果则证实，对于进展期子宫内膜癌患者，PD-1单抗pembrolizumab治疗耐受性好，患者缓解时间长，具有显著改善内膜癌患者治疗的潜力。目前pembrolizumab的Ⅱ期研究正在进行，结果值得期待。