樊祥山主任教你看胃癌病理报告-咚咚肿瘤科

病理诊断是确诊胃癌的金标准。也就是说无论之前做了多少影像学检查或血液化验，要判断肿瘤是恶性还是良性，最终还是得依靠病理报告来“盖章认证”。

除此之外，病理报告还可以告诉你恶性肿瘤的类型和扩散程度，并直接影响医生为你制定的治疗方案。因此，读懂这份报告，不仅是了解病情的关键一步，也是在治疗过程中积极参与决策的重要环节。理解它，你就能更好地与医生沟通，确保自己的治疗更加精准、有效。

然而，面对这份充满专业术语的报告，许多患者感到困惑甚至焦虑，无法理解其中的重要信息。

今天，我们特别请到了安徽医科大学第一附属医院病理科主任樊祥山教授，他将用通俗易懂的语言教你如何读懂这份报告。无论你是处于疾病早期，还是已进入晚期阶段，樊教授的讲解都会帮助你拨开迷雾，更有信心地面对接下来的每一步治疗。

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1、胃癌病理检查报告怎么看？

胃癌病理检查报告包含胃癌相关最直观、最重要的信息，比如肿瘤（病灶）长在哪里、它的样子、组织类型、恶性程度、累及的范围、有没有局部转移、有没有远处转移等等情况，有时候还会为后继的综合治疗方案提供依据。一般来说，病理报告内容涵盖了病理医师肉眼所看到的，显微镜下所看到的以及通过基因或蛋白水平上的实验室检测手段所发现的内容的整合。

有了这些信息，外科医生和肿瘤科医生才会对胃癌的整体情况有个详细而深刻的了解，这对胃癌后继综合治疗和预后预测非常重要。所以，病友们对病理诊断报告内容有个大概的了解，将会对战胜病魔树立很大的信心。

2、怎么知道自己是早期还是晚期，病理报告里的TNM分期到底是什么？

胃癌的肿瘤细胞通常是从胃里面最表层开始长，医学上称为胃黏膜层的上皮细胞。可以想象肿瘤像一棵树长在胃壁上，在生长过程中，会不断地向下扎根，向外播种。

TNM分期，其实代表的是三个危险因素指标。简单来说，每个指标的数值都是越低越好！

T代表肿瘤浸润深度，如果T后面的数值越高，说明肿瘤扎根扎得越深，也就是在胃壁内侵袭得越深。要是已经T4了，就说明肿瘤细胞已经穿破胃壁了，可能达到胃壁表面或开始破坏周围的胰腺或肠道等邻近器官了。

N代表肿瘤是否出现胃周围局部淋巴结转移。N后面如果数字是0，那说明肿瘤细胞还没有沿着淋巴管窜访到周围淋巴结里面；但如果N后面显示是1、2或3，那说明肿瘤细胞已经开始“向外播种”了，已经扩散到附近的淋巴结。这其实就是判断肿瘤指标是否乱跑的一个重要指标。N值越高，意味着更多的淋巴结已经被肿瘤细胞占领。与T分期的直接浸润破坏周围组织不同，N分期意味着肿瘤细胞是沿着淋巴管道跑出去的。

M代表播散出去的“邪恶的种子”是否已经飘散到更远的地方，也就是肿瘤是否已经发生远处转移。M后面的数值如果显示为0，代表着无远处转移，但M后面数字如果显示为1，则意味着已经有远处转移了。

一旦出现远处转移，就说明癌症已到晚期了，大概率就不建议手术了，那就需要靠化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身性的药物治疗了。

3、手术患者病理检测报告重点看哪里？

在肿瘤被切除送检后，病理科会出具一份术后病理诊断报告，大家可能经常在胃癌术后病理诊断报告中看到有关浸润深度、是否有脉管癌栓以及神经侵犯、淋巴结转移和远处转移等情况。

说的就是截止到做手术的时候，胃癌已经长到多深了，肿瘤细胞有没有破坏血管壁或包裹神经的鞘膜，并沿着血管腔或神经跑到胃周围局部淋巴结或软组织里面。如果发现这些情况，说明肿瘤细胞很有可能不在局限于原本的位置了，已经“乱跑”了，或者说胃癌已经明显发生进展了。

如果胃周围或其他部位的淋巴结、肝脏等部位出现了胃癌组织，就是我们常说的“转移”，此时就比较危险了。虽然能手术切掉最原本的肿瘤病灶老巢，但还有看不见的肿瘤细胞可能残存在血管里，并在体内乱跑，有后续复发或转移的风险。

既然复发或转移的风险比较大，那手术后就需要采取其他相关联合治疗方法，想办法把隐藏在身体各处的肿瘤细胞尽可能全部“杀死”。

对于手术患者，在手术中为了将肿瘤病灶尽可能切除干净，会沿着肿瘤外侧多切一点，相当于有一个安全缓冲区。手术切缘是否有癌细胞残留这个指标就是讲的切没切干净，如果切干净了，病理报告结果就是未见癌组织累及或残留。要是没切干净，那肯定要继续用药物、放疗等等进行治疗。

对于部分手术前接受治疗的患者，病理报告中还有对其疗效的评估。在治疗反应部分，如果出现完全或部分退缩（或治疗后反应）这样的字眼，那就说明为了更好将胃癌切除，医生在手术前先对患者进行了相关药物治疗，从而提升治疗效果或减少并发症。

如果切下来的胃组织中肿瘤退缩越明显，说明癌细胞对药物治疗反应的疗效也越好；当出现完全治疗后反应（缓解）或pCR时，大概率身体中的癌细胞几乎全被杀死了，这样的患者复发的可能性就会比较低。

4、晚期患者病理检测报告重点看哪里？

对于晚期胃癌患者而言，确定使用哪种用药方案非常重要。免疫组化结果能够指导医生选择更好的治疗方案，是患者最应该关注的部分，尤其是有几个指标需要特别关注。

MMR和MSI

肿瘤细胞从最开始的冒出来，到逐渐变多，再到最后形成肿瘤病灶，得经过不少“关卡”。肿瘤细胞形成主要因为基因发生异常变化，也就是DNA出错了。在正常情况下，我们的身体细胞是有一套完善的修复系统，就像我们国家的“公检法”系统保护人民一样，绝大部分情况下能够很快地把这些DNA错误修好。可是，万一这个“修复保护系统”本身出现了问题或罢工了，那这个携带着错误DNA的细胞就会随着分裂，越积越多，最终可能会变成不听指挥、到处乱跑的肿瘤细胞。有些肿瘤细胞特别“狡猾”，它们伪装成正常细胞，成功躲过了免疫系统的监视，结果就越长越多，甚至还会反过来搞坏免疫系统，让身体更难对付它们。

错配修复（MMR）系统就是DNA维修工之一，如果它的功能出现问题，也就是所谓的错配修复功能缺陷（dMMR），没法及时修复错误DNA，时间长了、错误堆积越来越多，就会导致微卫星不稳定性（MSI），而dMMR或微卫星不稳定性高（MSI-H）的肿瘤细胞，癌细胞表面会长出来很多异常的蛋白标记物，让肿瘤细胞变得很显眼，免疫细胞则可以一目了然地识别并“击杀”它们，所以这种肿瘤医学上也称之为“热肿瘤”。所以胃癌病理报告中如果出现 dMMR或者MSI-H的字样，说明采取免疫治疗能更好地调动激活胃癌患者自身的免疫系统来攻击癌细胞，治疗效果也会比较理想。

MMR状态可以通过免疫组化技术来检测和评估，MLH1、MSH2、MSH6、PMS2是最具代表性也是最常见的修复蛋白，只要在病理报告中免疫组化这一栏里里上述4个标志物里任何一个后面跟了(-)，就可以判断为dMMR，也就是修复功能缺陷了；否则就是pMMR，也就是修复功能是完好的。

通常dMMR是导致MSI-H的原因，而MSI状态通常通过分子基因学技术进行检查的，一般而言，两种检测方法检测的结果重合度非常高，但也有一些特殊情况。

HER2

HER2是一个基因点位，它对应的表达蛋白位于细胞的膜上，它就像细胞表面的一个“开关”，负责从外界接收“生长”信号。正常情况下，这种信号接收也是受到规律调控的。但如果这个基因坏了，它表达的蛋白功能上就很兴奋，导致“开关”一直工作，一直开着、关不上了，肿瘤细胞就会持续不停接收到“生长”信号，结果癌组织越长越大。

如果找到这个坏掉的“开关”并把它关上，这样肿瘤细胞收不到“生长”信号也就不长了。打蛇打七寸，抗HER2的分子靶向药物就是冲着这个七寸去的。现在临床上针对HER2阳性的胃癌患者已有多种分子靶向药物来选择，疗效很好，所以建议大家都做这个标志物的检测，如果确认是表达阳性后，就有很多治疗药物和方案可以选择和使用了。

HER2常用的检测方法也是免疫组化，染色后可以看到肿瘤细胞表面的HER2情况，帮医生决定要不要用靶向药物。如果报告的免疫组化栏上出现HER2(3+)，就确定是HER2阳性；HER2(1+)或HER2(0)，就是HER2阴性。

还有一种特别的情况就是HER2(2+)，那就说明还不确定，需要再做个叫荧光原位杂交也就是FISH检测的，如果FISH的结果是阳性，才能确定是HER2阳性胃癌。

PD-L1

大家都知道，人体免疫系统中存在一种免疫细胞叫T细胞，负责监视并“剿灭”肿瘤细胞。我们刚提到部分狡猾的肿瘤细胞会伪装成正常细胞，它们的伪装手段是在细胞表面产生出一种特殊的蛋白质（PD-L1蛋白）。这种蛋白质会和T细胞表面的一种叫PD-1的受体结合，就像对上了接头暗号一样，让T细胞误以为肿瘤细胞是“自己人”，于是就放它们一马，不去攻击它们。

而免疫治疗，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂类药物，就是专门识破肿瘤细胞的伪装伎俩，通过阻断T细胞上的PD-1和癌细胞上的PD-L1的结合，肿瘤细胞无法对上接头暗号或者剥除了伪装，T细胞能够轻松识别敌人，并消灭它们。在病理报告中，PD-L1表达高，说明肿瘤细胞非常依赖这个特殊蛋白的伪装来躲避免疫系统攻击。因此，对于这些患者，使用PD-1/PD-L1抑制剂药物等免疫治疗效果会更好。

PD-L1表达可以通过免疫组化检测来确定，医生会根据染色后，肿瘤细胞表面的PD-L1和/或免疫细胞表面的PD-L1占所有肿瘤细胞的比例，综合判断PD-L1表达情况。

此外，临床上我们也会通过免疫组化检测EBER，以判断患者是否患有EB病毒相关性胃癌。此类胃癌不仅具有独特的病理特征和预后，患者通常还伴有PD-L1高表达。

Claudin 18.2（CLDN 18.2）

治疗癌症其实就是“杀灭”肿瘤细胞，主要分两步：第一步是找到肿瘤细胞，第二步是想办法干掉肿瘤细胞。

CLDN 18.2是检测中一个关键的靶点，这个靶点特别之处是，它在大多数胃癌细胞中会呈现出高表达，而在正常组织里却很少甚至不表达，并且这个蛋白藏在正常细胞里面，但在肿瘤细胞的外面。也就是说，高表达并且能被药物识别到的细胞往往都是胃癌细胞，它像“路标”一样，让靶向CLDN 18.2药物很精准地找到它。而且有约40%的胃癌患者都有CLDN 18.2高表达的特点，意味着大多数患者可能适合使用靶向CLDN 18.2药物进行治疗。

现在，很多针对CLDN 18.2的临床研究正在进行中，对那些已经没有其他药可用或者想尝试更有效治疗方法的患者来说，这是个很好的机会。

那么哪些患者才能用药呢？目前已经获批的药物，对CLDN 18.2的要求是：免疫组化检测显示表达强度达到2+以上（≥75%）。