咱们国家的胃癌发病率比较高，占全球胃癌发病人数的43.9%，全球因胃癌去世的病人有48.6%发生在中国。晚期胃癌中位总生存时间仅为一年。胃癌之所以难以治疗，主要还是可选的治疗方法不是很多。
随着免疫治疗时代的到来，PD-1单药成为胃癌三线治疗的手段，PD-1抑制剂联合化疗已经成为胃癌的一线标准治疗。化疗联合免疫治疗会提升治疗的效果，但是也有不良反应，但胃癌患者是否会接受将放疗也同时加入进去？也就是晚期胃癌化疗、免疫治疗和大分割放疗同时做。下面的这个故事就讲述了一个不可手术的胃癌患者，通过上述治疗实现了肿瘤病灶的消退和手术，患者实现了主要病理缓解。
一、发现即晚期的胃癌病人
2022年5月12日，复旦大学附属肿瘤医院收治了一名67岁的男性患者，他出现了消化不良和和黑便的症状很多天了。在医院就诊的时候患者出现了头晕、食欲不佳、上腹满不适、偶有钝痛、排便困难。患者自行服用奥美拉唑胶囊5天后没有缓解。患者有30年的吸烟和饮酒史。
医生在给患者做检查的时候发现其脸色苍白，表现为贫血。左侧锁骨上区可触摸到肿大的淋巴结，但是腹部和直肠指检没看到异常的情况。肿瘤标志物都在正常的范围之内（肿瘤标志物不敏感）。但是胃部增强CT扫描可看到胃体壁增厚，胃周围、肝胃间隙、肺门区、腹膜后有肿大淋巴结，后面的PET-CT检查证实肿瘤已经转移。胃镜检查确定为胃癌。相应的分子检测指标是：微卫星稳定型、HER2两个+（弱阳性，但FISH验证为阴性），二代基因测序证实TMB的数值比较低，具体数值为5.98M/Mb。
综合患者的各项检查指标，这个患者被确定为转移性胃癌，TNM分期为cT4N3M1。
治疗前后的影像学检查对比
二、首次治疗就用猛药，达到最佳治疗效果
一般来说发生了转移，患者是不能考虑做手术的。这个患者治疗也是一线的标准治疗，mFOLFOX6化疗方案联合PD-1抑制剂的组合治疗。为了便于大家参考。详细地将具体的药物剂量和时间编译出来。
第1天2小时内静脉注射奥沙利铂（剂量为85毫克/每平方体表面积）；第1天2小时内静脉注射亚叶酸（剂量为400毫克/每平方体表面积）；静脉注射5-氟尿嘧啶（剂量为400毫克/每平方体表面积），46小时内持续输注（2400 毫克/每平方体表面积）；每两周重复一次化疗。每两周给予PD-1抑制剂纳武利尤单抗240毫克。
由于患者胃部病灶出血，而且肿瘤病灶处于胃部的远端，引起了不完全梗阻。考虑到这些原因，在和患者和家属沟通之后，对原发病灶进行了放疗。在做了2个周期的化疗联合PD-1治疗后，对原发灶和淋巴引流区进行了高频放射治疗，总剂量为24格瑞，分为6次完成。然后又进行了4个周期的化疗联合免疫治疗。
治疗一个月之后，患者消化不良、黑便明显缓解，胃部增强CT扫描显示胃壁厚度减少，对示踪剂的吸收也降低，总体评估为部分缓解PR。
治疗之后病灶体积和示踪剂吸收明显减少
在经过多学科讨论之后，谨慎建议手术。2022年10月20日，这个患者进行了手术治疗。腹腔镜没有发现腹水，也没有发现腹膜种植。所以就将腹腔镜手术改为了开放手术，进行了全胃切除加Roux-en-Y重建、D2淋巴结清扫。手术后的病理显示肿瘤病灶已经溃烂、间质纤维化，有炎症细胞浸润，但是检查了26个淋巴结都没有发现肿瘤转移。这个时候的分期为T1aN0Mx，手术之后没有发现术后并发症。
手术后4周开始了化疗联合免疫治疗，然后使用纳武利尤单抗单药注射了1年，每隔3个月进行一次检查。总体情况很好，患者表现为健康稳定，没有复发的迹象。
三、启示和讨论
在患者治疗的过程中，摆在他们面前的有多种治疗措施，但是不同的病人选择的治疗办法不同，而治疗的结果也是千差万别的。从上面的总体治疗来看，这个患者最后进行手术治疗是非常及时的，因为目前这种治疗实现了病灶缩小，但不代表癌细胞都被杀死干净了，也许过一段时间又复发了。当然这里前提是手术的病灶之外没有残留，所以也是为何手术之后还进行辅助治疗的原因。
当然最值得我们思考的还是一开始就用的组合治疗，可能往往很多病人不能耐受这样的组合治疗。但放疗会增强免疫治疗的效果，越是在患者身体比较好，人体免疫系统比较强的时候用上去，越是能达到最佳的治疗效果。如果说担心患者不能耐受，后面的体质就会越来越差，可能治疗也就会越来越是被动，所以本文能给到大家的启发就是如果一定要选择“抗”治疗的不适，那就在最开始治疗的时候硬抗吧，也许下一个奇迹就是您。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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