胃癌术前新辅助化疗如何变得更安全和稳妥？

为什么要写胃癌的新辅助化疗？因为对于很多胃癌患者，良好的新辅助化疗能够让治愈率更高、生存期更长。这一篇我写的理念是怎么让新辅助化疗比标准临床试验更好。在以前撰写的胃癌术前新辅助化疗的文章中，已经介绍过目前新辅助化疗的标准方案，个人最推荐的方案及理念，以及为什么要先进行新辅助化疗，原因再重申一遍，因为临床试验证实合适的胃癌患者先行新辅助化疗生存率优于手术加术后化疗，并且从目前来看，新辅助化疗还能继续不断改善。

但是，很多患者和家属不敢进行术前新辅助化疗，因为他们非常担心万一新辅助化疗无效，胃癌继续增大，就可能失去了手术机会。这种情况是存在的，尽管风险很低，也就是说，在整体上胃癌的新辅助化疗可以获益，对于个别患者，新辅助化疗反而存在风险。那么，这时候要相信医学，我们还是需要选取最适合进行新辅助化疗的患者，掌握好指证，并让新辅助化疗执行的过程中更安全。（注意：这种情况需要比标准处理措施明显增加花费。）

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哪类胃癌患者最适合进行新辅助化疗呢？

    诊断胃癌时医生会给患者做胃镜，明确病理诊断，然后做腹部增强CT及胸部CT，进行肿瘤的临床分期（也就是肿瘤的严重程度判断）。如果CT发现已经合并肝、肺或腹膜转移，那这是晚期胃癌，一般内科治疗，不在讨论范围之内。如果不是晚期，我们需要评价CT影像显示的肿瘤局部侵犯深度T，和淋巴结是否转移N。T分为T1、T2、T3、T4，N分为N0或N+也就是N阳性，在RESOLVE研究中，T4的患者和T2-T3/N+的患者就建议行新辅助化疗，而最早期的胃癌比如T1-3N0或T1N+的患者不需要术前化疗，可以直接手术。

结合实际临床情况，什么样的胃癌患者是最适合做新辅助化疗？：

首先就是上述所说的T4的患者和T2-T3/N+的患者，其实也就是临床分期II-III期的胃癌患者，最好年龄低于70岁，体力状况良好，血常规和肝肾功能无明显异常，无明显的合并症（比如同时有严重的心脑血管疾病等），这样可以减少意外出现。

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如何把新辅助化疗做到更安全稳妥？

前提：要做到最好，那么一定是更好的监测病情、选择最有效的治疗方案且相对副作用较轻，当然还要符合既往阐述的理念，在诊断胃癌之后要全力改善患者的体力状态。

（1） 通过PET-CT更好的监测病情

外科医生和患者最担心的就是新辅助化疗无效，非常害怕化疗无效肿瘤进展到不可切除，即使DOS方案发现只有2%的患者会进展，也有患者担心，那么做2个腹部的PET-CT就可以解决这个问题。化疗前做一个PET-CT，然后1周期化疗结束，在第3周（2周期化疗前）再做一个，可以通过SUV值的变化来准确判断化疗的效果。分两种情况：

第一种：1周期化疗后胃癌SUV值明显下降，意味着新辅助化疗有效，放心的继续化疗。

第二种：1周期化疗后胃癌SUV值没有下降甚至升高，那么停止化疗，尽快手术，那么即使新辅助化疗无效，也只是延迟了3周的手术时间，问题通常不大。

这种方式就可以更好的打消患者和医生的顾虑。

（2）选择最有效的方案，意味着更安全

如能进行三药联合比如DOS，首选三药联合。但是还可以分门别类做的更好，在首次胃镜取病理后，至少需要做HER-2、MMR检测，最好再加上EBV和PDL1检测。

1、HER-2：如果HER-2免疫组化3+或FISH阳性，联合赫赛汀治疗或双药化疗+赫赛汀+PD-1抑制剂免疫治疗，已经证实可以达到100%的控制率，这就显著减少了医生和患者的顾虑。

2、MMR蛋白：如果检测为dMMR，已经证实只采用化疗效果不佳，不建议进行新辅助化疗。但该类患者PD-1抑制剂的效果要好的多。目前尚无推荐的标准方案，可以直接手术，或者考虑行术前的免疫治疗后手术，这需要MDT仔细评估。

3、EBV阳性或PDL-1的CPS评分显著升高的患者：通常免疫治疗效果好，化疗效果也不错。可以考虑采用化疗联合PD-1抑制剂，可能可以得到最好的疗效。

4、对于纯的胃印戒细胞癌的患者，极少是dMMR和HER-2阳性，新辅助化疗很难起效，能手术还是先手术为好。

（3）经济条件更好的（土豪）患者，可以考虑进行胃癌组织的NGS测序

很多经济条件更好的患者对于常规的标准治疗理念并不满足，希望寻找更好的术前治疗方式，增加术前治疗的疗效。那么除了标准的术前化疗方案之外，可以考虑采用最新的NGS测序，虽然只有很小的可能有所帮助。（注意，不能擅自更改术前标准方案，NGS测序在术前化疗的大多数患者未被证实有效，只是尝试，绝大部分患者做完NGS后无意义）。在这里，我们指的是万一做完NGS测序，有极小的机会找到了一个有效的靶点，那就可以考虑加用个体化治疗，可以经过专家讨论，在基于标准化疗的理念上进行一定的改良，争取更好一些的疗效。

注意的是，尽量选择最优秀和放心的大公司进行基因检测，而不首选小公司，优秀的测序公司并不少，比如华大、泛生子、燃石、思路迪等，尽可能寻找潜在靶点。即使找到了潜在靶点，也需要有多个专业的医生仔细充分的评估，反复审阅报告和既往相关的文献，评估改良治疗方案是否有可能增加疗效。一定要在有证据的基础上进行，科学的进行探讨。

再重点说一次，完善术前的NGS测序也很有可能找不到靶点或靶向药物，不过对于经济条件很好的患者这并不算什么，当然可以考虑。理念就是充分的了解肿瘤的信息，为了追求哪怕是多一点的疗效。

 

总结：在胃癌的新辅助治疗中，我们有可以做的比临床试验甚至更好，可以选择更合适新辅助化疗的胃癌患者，可以通过PET-CT更好的监测疗效，早期判断和排除化疗失败患者，还有很小的可能可以通过患者胃癌病理的基因测序寻找罕见靶点，寻找进一步增加疗效的办法（治疗决策一定是要有证据，并在标准治疗的基础上反复探讨后决定）。