针对局部晚期胃癌（非dmmr胃癌），先选择术前化疗很重要，经证实合适的术前化疗可以增加手术的根治切除率，并减少转移复发；同时，糟糕的术前化疗方案反而导致无效甚至患者死亡率升高。合适的方案一般来说是双药及三药联合方案，基本都至少包含有铂类及5-Fu类，才能达到最好的疗效。
今天介绍的是韩国的一项III期临床研究：PRODIGY，研究发现：针对局部晚期胃癌先给予三药联合DOS（多西紫杉醇+奥沙利铂+替吉奥）术前化疗，然后再进行根治性手术，比直接手术+术后化疗效果更好。
对应的文献标题如下：
为增加可读性，重要的数据资料以图片形式附在文末，以下只写这个研究的简单结论：
1. 一共有484例局部晚期患者（T2、3/N+或是T4/N(任何情况)）按照1:1的比例入组，CSC组(术前化疗组)先接受DOS方案化疗后手术：方案为多西紫杉醇（多西他赛）50mg/m2 d1、奥沙利铂100mg/m2 d1，替吉奥80mg/m2 d-14, 3周重复，共3周期。SC组（术后化疗组）先进行手术，后续再替吉奥化疗。
2. 从远期生存看，CSC组的3年无病生存率是66.3%，而手术组为60.2%。说明术前DOS化疗组的患者治愈机会更大。
3. CSC组一共有90%的患者的患者完成了3周期术前化疗，233例（97.9%）的患者没有进展，2.1%的患者出现了进展。（点评：这说明该方案的可靠性很高，至少绝大部分患者化疗后不会出现肿瘤恶化而导致无法手术切除）。
4. 治疗最严重的的3级以上的不良反应是中性粒细胞减少（12.6%），发热性中性粒细胞减少（9.2%），腹泻（5%）。2例患者出现治疗相关性死亡（0.8%）。点评：如果能避免2例治疗相关性死亡，那么CSC组的生存数据会更好。
5. 在CSC组，胃癌手术的根治切除率（R0）达到96.4%，而先手术组的R0切除率仅仅只有85.8%.。点评：说明先进行DOS新辅助化疗，再进行手术，能够切干净的把握显著增加，减少了无效的手术比例。
6. CSC组患者手术中平均清扫的淋巴结为44.2枚，SC组平均清扫的淋巴结更多，达到50.8枚。
（点评说明：胃癌目前的标准手术为D2术式，要求的最低淋巴结清扫个数是最少16枚，推荐的是清扫30枚以上。而在这个试验可以看出，直接进行胃癌手术清扫的淋巴结要达到50枚以上，才能达到平均值。所以，希望外科手术做的越来越好，D2术式越来越标准和清扫淋巴结越来越多，胃癌患者才更有生存的希望。另外，之前提到过的一个理念，手术的水平相对越差的区域的患者术前新辅助化疗越能获益。所以，在我国其实绝大部分的局部晚期胃癌可以先考虑术前新辅助化疗，因为获益更多，治愈的把握更大，当然前提是选择合适的方案。）
7、 10.4%的进行DOS术前新辅助化疗的患者达到了病理CR（完全缓解），意思是切完后手术标本没有任何胃癌细胞残留，这类病人通常预后良好，显著从新辅助化疗获益。
最后，在此基础上补充一些我个人观点：
1. 该三药联合方案的疾病控制率非常高，但仍存在风险，主要是严重的中性粒细胞下降合并发热，有很小的概率导致死亡。年龄越大、体力状态越差，死亡风险越高。如果筛选年龄65岁及以下，体力状况评分不错的患者，那么死亡的风险会降到最低。
2. 在以前的文献可以得出，MSI-H胃癌的术前新辅助化疗患者的有效率很低，先化疗反而生存期受损，因此不建议进行。同时胃的印戒细胞癌化疗有效率也不高，推测很难从术前新辅助化疗获益。因此如果在诊断局部晚期胃癌之后，排除了MSI-H胃癌和印戒细胞癌，那么使用DOS化疗方案的把握要更大。
3. 该方案中多西紫杉醇和替吉奥可以报销，奥沙利铂自费，但国产奥沙利铂估计也就花费600元人民币，比以前下降很多，因此，患者的经济负担也相对较小。
结论：如果一位65岁以下的体力状况不错的患者，诊断为局部晚期胃癌，同时排除了MSI-H和印戒细胞癌，那么采用DOS方案化疗是非常好的选择之一，能够达到治愈的可能性最高。此外，如果要了解一位胃癌外科医生的水平，既往每次手术清扫的淋巴结数目是重要的参考标准之一。
附图：韩国的一项III期临床研究—PRODIGY相关的重要数据资料
本文仅供医学药学专业人士阅读
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