本文主要讲讲胃癌为什么要进行术前新辅助化疗，患者是否能从中获益及其中利弊。如果要仔细讲清楚这些知识，需要罗列的文献实在太多，所以只能尽量简化，提高易读性。本文也适合诊治胃癌的内外科医生阅读，个人认为具备一定的参考价值。
对比肠癌，胃癌的恶性程度明显增加，一旦诊断，需要制定最好的治疗策略以减少转移复发，每一步都要争取做到最好，才能尽可能的挽救患者生命。
其实很简单，因为我们对II-III期可手术胃癌目前的治疗模式：手术加术后辅助化疗的效果并不满意，希望进一步提高疗效。在很多三甲医院，III期胃癌的5年生存率一般在30-40%，很不理想。还记得我在上一篇胃癌的文章里着重强调的中国RESOLVE研究么？胃癌进行标准D2手术后进行的SOX或XELOX辅助化疗，3年的无病生存率仅为60%左右，也就是40%的胃癌会在3年内复发转移，如果把时间延长到5年再观察，复发转移率很可能会继续升高，很可能会达到50%以上。另外需要注意的是，这是中国一流水平的胃癌手术医生做的D2根治手术，术后进行了非常标准的辅助化疗。但中国现有的国情下，现实中有非常多的普外科是无法达到这种水平，甚至不能完成标准的D2手术，而术后化疗不够标准的情况也很多，因此在这些医院，类似患者的转移复发率还会更高些。
所以，为了进一步减少转移复发，医生不停地寻找更优的策略，术前新辅助化疗便是其中之一，简单地说就是诊断后先化疗几个周期（通常是3个），然后再进行手术切除。
术前新辅助化疗的优点：
1. 缩小病灶，增加手术根治切除概率。
2. 直接杀伤肿瘤的微转移灶，减少术后转移复发。
3. 术前新辅助化疗对比术后化疗的副反应更小，更容易完成。
术前新辅助化疗的缺点：
1. 术前化疗后可能出现三种情况，有效（CR+PR），稳定和进展，有一定的概率化疗对胃癌无效，那么这类患者因为术前化疗无效，肿瘤继续长大，导致生存期下降，甚至有可能导致本来能手术的患者，做完新辅助化疗后因为肿瘤生长失去手术机会，这也是外科医生最担心的问题。
2. 术前化疗有时引起的副反应会引起手术并发症增加。这也是为什么一般手术要在停止化疗2-3周以上进行的原因。
为了验证术前新辅助化疗是否能够获益，已经做了非常多的临床试验，发现术前新辅助化疗显著提高肿瘤缓解率及R0切除率，安全性良好。但最重要的一点，是否能提高胃癌的生存率却有很多争论，各个临床研究得到的结果很有意思，举例说明：
对于欧洲的胃癌人群，术前新辅助化疗的研究（MAGIC和FLOT研究）取得了极好的疗效，被证明是最优的方案；
而对于日本的研究，术前新辅助化疗对比手术+辅助化疗，生存期一致；
中国的RESOLVE研究得出结论，术前SOX方案化疗对比术后辅助化疗可以轻度增加生存率，但是差异并不显著。
为什么不同地区的术前化疗会得出完全不同的结论？
答案是在选择术前化疗方案和手术水平上。
1. 术前选择的化疗方案很重要：最早的新辅助化疗选择单药替吉奥或者含伊立替康方案，都失败了。欧洲使用的都是三药联合方案，剂量强度高，最终也证实获益可能增大。所以可以认为术前化疗方案越强，有效率越高，患者通常越能获益（除非不能耐受）。
2. 手术水平。外科医生的手术水平越差，那么越需要新辅助化疗，因为新辅助化疗能够缩小肿瘤病灶，使肿瘤容易被手术切除并减少残留的可能。欧洲的整体手术水平最差，中国其次，日本最好。这也正好符合上述的结论，欧洲术前新辅助化疗获益最高，中国次之，日本无获益。
术前其实不仅有新辅助化疗，还有一种叫转化治疗。两者使用的方案可以一模一样。区别很简单，如果诊断时胃癌能够直接手术根治切除，那么这种患者术前的化疗叫做新辅助化疗。如果诊断时胃癌因为肿瘤侵犯周围组织或者有巨大淋巴结（bulky淋巴结）转移难以切除，那么就叫转化治疗，意思是原来不可切除，需要化疗后转化为可切除。通常新辅助化疗后的患者绝大部分可以达到根治手术，但是转化治疗的根治切除率就差很多，原因很简单，转化治疗后仍然有不少患者肿瘤没有明显缩小，所以依然不能做手术。
在整理完很多的术前新辅助化疗文献后，以及结合本人的实际临床病例和经验，可以得到的结论如下：
1. 从整体人群看，术前新辅助化疗的效果至少不差于术后辅助化疗，适宜的患者则会优于术后辅助化疗。
2. 手术水平越差、外科手术术中清扫的淋巴结越少、术后残留的风险越高，越需要术前化疗（个人认为胃癌的外科手术不能达到清扫淋巴结超过30枚的，比较建议进行术前化疗）。
3. 术前新辅助化疗的疗效和选择的方案密切相关，患者的年龄越轻、体力状态越好，越要考虑进行术前化疗，三药联合更为推荐，目的就是要尽可能缩小肿瘤。
4. 随着药物治疗的不断进展，术前化疗的优势会越来越大，因为可以依据肿瘤存在的靶点，联合不同的靶向和免疫治疗增加疗效。
最后再提一下，术前化疗需要经验丰富的医生进行，合适的方案则患者可能明显获益，差的方案可能更影响生存。双药和三药均可，我更推荐的三药联合方案是DOS方案（多西紫杉醇、奥沙利铂、替吉奥的联合），来自韩国的一项PRODIGY研究结果，这我以后有机会再讲。但是目前推荐的任何一种术前新辅助方案，无论是欧洲的FLOT、FP，或者亚洲的DOS、DCS、SOX方案，都是以铂类联合氟尿嘧啶类为基础的双药或三药联合方案，至少含有1种铂类和一种氟尿嘧啶类药物：比如5-FU、替吉奥或卡培他滨，这是胃癌治疗中不可或缺的药物。但在临床，不少医生制定胃癌术前化疗方案比较随意，并没有参考临床研究推荐的成熟的术前新辅助化疗方案，比如制定的方案不选择氟尿嘧啶类药物或者铂类，虽然这种行为不能算错，但是哪怕提高1个百分点的有效率对于患者都很重要。毫不夸张的说，胃癌患者选择了一位医生，就是将性命交于医生之手，术前新辅助化疗一定要选择最有把握的方案，争取最大的治愈机会。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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