食管癌不同阶段（治疗前、种、后）的营养支持

食管癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一。我国食管癌发病虽有明显的地区差异， 但食管癌的病死率均较高。近年来，我国食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。 

如出现吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

早期食管癌的症状一般不明显，常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。

一旦上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难时提示食管癌已为中晚期。

当患者出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。当患者出现声音嘶哑、吞咽梗阻、明显消瘦、锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期。 

食管癌的主要治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和内镜治疗。 目前食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科和内镜科等多学科联合讨论会诊后提出个体化综合治疗方案。 

根据UICC/AJCC 分期（第8版），食管癌治疗的策略是：

• Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa 期病变如果病变适合内镜治疗，首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。

• ⅠB 期、Ⅱ期和部分ⅢA 期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）：首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗。

• Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：对于 T1～3N1～2M0 和部分 T4aN0- 1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手术切除患者，推荐术前辅助放化疗或辅助放疗或辅助化疗后评估是否可手术治疗。

• Ⅳ期（任何 T，任何 N，M1，N3 或 T4b）：主要以化疗/放化疗/放疗为主。

食管癌患者养不良广泛存在，其发生率可达 60%-85%。食管癌患者营养不良的发生，不仅损伤机体组织、器官的生理功能，且可增加手术的危险性以及治疗并发症的发生率，限制了手术、放疗和化疗等抗肿瘤治疗措施的有效应用，直接对患者结局产生不利影响。

食管癌营养支持治疗方法

1. 治疗前：营养支持的目的是提供营养、改善机体状态，纠正治疗前营养不良，保证各项生命指征稳定，使患者机体有可能接受治疗。

• 如患者无营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 

• 如患者无营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口能进半流质，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 

• 如患者有营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，如经口进食饮食依然不能满足患者营养需要，可予口服营养补充（ONS）。 

• 如患者有营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口仅能进流质，应给予高能量密度流质饮食和口服营养补充（ONS），如经口进食不能满足患者营养需要，可予建立肠内营养支持途径，经管予肠内营养。 

• 不管患者是否存在营养风险或营养不良，如患者吞咽困难严重并存在进食后呕吐；经口进食量极少；或进食时存在呛咳和/或误吞；或患者有食管穿孔或瘘，应尽早积极建立营养支持途径，经管予肠内营养。

需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：

• 6个月内体重丢失 10%～15%

• 或体质指数（BMI）<18.5kg/m2

• 或主观全面评定（SGA）达到 C 级

• 或无肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L

营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予肠内营养治疗 10～14 天，即使手术因此而推迟也是值得的。

2. 治疗中：减少患者在治疗期间因经口摄入减少而导致的饥饿，使病人如期、按计划、最少的并发症地完成治疗，或在治疗期间尽管有某些严重并发症时仍能按计划完成治疗。 

• 内镜治疗：一般按治疗后的医嘱执行，尽快恢复至治疗前的饮食。

• 外科手术：食管癌病人由于大多数在手术前已存有营养不良，而且手术创伤大，手术时间较长，术后的营养支持就显得尤为突出，外科术后的营养支持对于机体的恢复具有重要的意义。

• 外科术后的营养支持首选经管的肠内营养。管饲途径根据病情需要及术者喜好，在术中经鼻放置营养管，导管远端可放置在十二指肠或空肠中，或空肠造瘘术。如经管的肠内营养不能满足患者需要时可考虑予肠外营养补充。 

• 放射治疗、同期放化疗、化学治疗及免疫治疗：放化疗期间因患者会产生不同 程度的放疗反应，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者营养不良进一步加重。营养支持治疗可以明显改善患者的营养不良状态，有利于提高放化疗的完成率，进而提高肿瘤控制率；还能帮助患者尽快度过不良反应恢复期，缩短肿瘤治疗间歇期。 

• 如患者无营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 

• 如患者无营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口能进半流质；或患者有营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，如经口进食饮食依然不能满足患者营养需要，可予口服营养补充（ONS）。

以下方法有助于食管癌患者克服治疗中的并发症:定时定量进食，少量多餐，每天分 5-6 餐进食；进食的环境应轻松愉快，并且进食时不要急匆匆进食，应有足够的时间轻松进食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；

• 如有吞咽困难：调整食物的粘稠度；细软多汁的食物；液体或糊状的食物；充分切碎的食物；小份额食物方便患者吞咽和预防疲劳（疲劳会增加吞咽困难和增加误吞的风险）；高能量高蛋白的肠内营养制剂；进食时同时饮水；保证患者进食时的正确坐姿能方便食物的吞咽；避免食物积累在口腔；进食流质有困难时可用粘稠剂或乳脂改变流质的稠度；进食固体食物有困难，应使食物细嫩容易吞咽。 

• 如有厌食：定时定量；少量多餐，多调换口味花样，放松心情；饮食应营养丰富，小份额，方便患者随时食用；适当的运动；高能量高蛋白的肠内营养制剂；食欲刺激的药物治疗。 

• 如有恶心呕吐：首先要排除有否食管肿瘤堵塞或术后食管胃吻合口狭窄的因素 所致，以下做法有助于缓解患者的症状：没有气味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂饮食容易接受；避免热冷混合的食物；缓慢少量进食，避免进餐时摄入液体，避免空腹；限制餐前运动和进食后马上躺倒；应当饮用足够的液体补充丢失，注意水分及电解质的平衡；避免热和辣的食物和饮料；使用止吐药。 

• 如有味觉和嗅觉的改变：肿瘤通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感；糖或柠檬可加强甜味及酸味，烹调时可采用，并避免食用苦味强的食物，如芥菜等；选用味道浓的食品，如香菇、洋葱等；为增加肉类的接受性，在烹调时可先用少许酒、果汁浸泡或混入其他食物中；经常变换烹调方法，如凉拌色拉，以促进食欲。

• 如有早饱感：饮食应营养丰富高能量高蛋白，小份额，方便患者随时食用；食物应高营养价值；避免碳酸饮料；避免高纤维低热量食物；避免高脂食物。

• 如有腹胀：腹胀既是症状，也是体征。如患者仅有症状，没有体征，患者可以如常定时定量进食。如症状与体征都存在，以下方法对患者有帮助：饮食中避开容易导致胃肠胀气的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜类）、黄瓜、玉米、番薯、洋葱、坚 果类、豌豆等整豆及干豆类食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸盐的饮料；正餐中不要喝太多的汤汁和饮料，如要喝，最好在餐前 30-60 分钟饮用；少吃甜食，增加运动。 

• 如有腹泻：增加液体摄入补偿丢失，少吃多餐；食用含可溶性纤维的食物，如苹果、香蕉等中的果胶有增稠作用；暂时避免食用含不可溶性纤维的食物，如未成熟的蔬菜和水果、绿豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的饮料、牛奶、冰冻饮料、过分油炸的食物、含高浓度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；药物 治疗。 

• 如有便秘：由于液体摄入少或缺水、膳食中纤维减少、缺少运动或制动、化疗或 药物（止吐药、阿片类药、矿物质中的钙、铁，非甾体类抗炎药和降压药）治疗中的副作用。预防胜于治疗。预防的方法包括：每天 25-35 克的膳食纤维。每餐有充足的纤维，食用未去麸的粗粮或全谷类食物，番薯、新鲜的水果和蔬菜、咖啡、燕麦、蘑菇和干果等；每天饮 8-10 杯的液体，特别有效的是水、无咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、柠檬；常规的步行与锻炼。对于营养状况差的患者要注意是否饮食量不足所致。必要时使用药物缓解症状。

• 如有口腔粘膜炎：进食速度不宜太快；食物不宜太热；维持理想的口腔卫生；食用软滑、切碎、湿润的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。 

• 如有胃液返流：进食时应坐姿正确；细嚼慢咽；高蛋白低脂肪饮食；避免咖啡因、 巧克力、酒精、烟熏和薄荷；必要时使用 H2 受体阻断剂和制酸药治疗（可举例铝碳 酸镁片等常见药物）。 

• 如有倾倒综合征：少食多餐；干湿食物交替食用；限制摄入精制碳水化合物；缓慢增加每次的进食量。 

• 如有胃潴留：少食多餐；干湿食物交替食用；进食时坐姿要正确；限制高脂食物；必要时使用刺激蠕动和胃排空的药物。 

• 如有食管炎：避免香烟和饮酒；进软食和果汁；避免食用太硬太干的固体食物和能损害口腔粘膜的刺激性食物。 

• 如有食管支架置入：充分切碎的食物；流质或糊状食物；避免高纤维和粘稠的食 物；食用高能高蛋白的肠内营养制剂。增加饮食中热量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于饮料、汤、粥或病人的食物中；将蜂蜜涂抹在面包、馒头和饼干上，或加入牛奶、麦片和粥中；将麦乳精、巧克力或巧克力粉加入饮料、粥或夹在面包、馒头中；选用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作为零食；正餐或零食中适当地多选用果仁类，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、莲子等；将花生酱涂抹在面包、馒头、饼干或水果、蔬菜上；选用动物油脂、黄油、人造黄油、奶油等作为烹调用油或涂抹在食物中。 

合理的运动：适当的有氧运动、抗阻运动与拉伸运动对患者有利。

• 如患者有营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口仅能进流质，应给予高能量密度流质饮食和口服营养补充（ONS），如经口进食不能满足患者营养 需要，可予建立肠内营养支持途径，经管予肠内营养。 

• 不管患者是否存在营养风险或营养不良，如患者吞咽困难严重并存在进食后呕吐；经口进食量极少；或进食时存在呛咳和/或误吞；或患者有食管穿孔或瘘，应尽早积极建立营养支持途径，经管予肠内营养。 

管饲途径分为两大类：一是无创置管途径，主要是指经鼻放置导管，根据病情需要，将导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管途径，包括内镜诱导下的造瘘和外科（包括微创）手术下的各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、 出血、导管脱出或堵塞、吸入性肺炎等并发症。鼻饲管主要用于短期喂养患者（一般短于 4 周），肠内营养时间超过 4 周的患者，可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术 （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ 创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。部分食管癌患者，肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或 PEG/PEJ 无法安置时，可采取手术行胃或空肠造瘘术。一般地，如进行术前新辅助治疗的食管癌患者，建议经鼻置营养管的方式建立途径，而不采取造瘘的方法建立肠内营养支持途径。如经管的肠内营养不能满足患者需要时可考虑予肠外营养补充。

3. 治疗后：及时发现与处理导致食管癌治疗后营养不良的各种因素，使患者在治疗后有较好的生活质量。 

治疗结束后，如患者在治疗中已建立肠内营养途径，建议暂不拔除肠内营养管，待患者经口进食能满足机体需要后，再拔除营养管。期间患者可以采取经口进食联合管饲的方法给予充足的营养。 

• 如患者仍有/无营养风险或营养不良，经口仅能进流质或半流，应给予高能量密度 的流质或半流饮食，如经口进食不能满足患者营养需要时给予口服营养补充（ONS）。 

• 如患者有/无营养风险或营养不良，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食，如经口进食饮食不能满足患者营养需要，可予口服营养补充（ONS）。

• 治疗后的患者不管是否存在营养风险或营养不良，如患者出现吞咽哽咽感加重、 存在进食后呕吐、腹泻、经口进食量极少、或进食时存在呛咳和/或误吞，应细心诊查患者，排除导致症状体征出现的因素，如暂时不能纠正患者的症状，应考虑予积极的营养支持。 

本文指导专家：叶文锋，中山大学附属肿瘤医院副主任医师

以上内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》，本篇内容由医世象 夏雨 整编。