2020年6月，两个PD-1免疫检查点抑制剂在国内同时获批用于二线治疗不可切除的局部晚期或转移性食管鳞癌。自此之后，食管癌免疫治疗的临床研究全速推进，多项在全球和中国国内开展的临床研究公布结果，把食管癌免疫治疗迅速从晚期的二线治疗推进到晚期一线治疗，以及局部晚期食管癌的术后辅助和术前新辅助治疗领域。
2020年9月召开的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会公布了PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（国内俗称K药）联合顺铂和5-氟尿嘧啶（5-FU）一线治疗不可切除局部晚期或转移性食管癌疗效和安全性的III期临床研究（KEYNOTE-590）的结果：无论是在意向治疗（ITT），还是食管鳞状细胞癌（ESCC），或PD-L1 CPS≥10的ITT和ESCC人群中，K药联合含铂化疗（顺铂和5-氟尿嘧啶）一线治疗的总生存（OS）、无疾病进展生存（PFS）、肿瘤客观缓解率（ORR）和缓解持续时间（DOR）数据均显示了相比单纯含铂化疗一线治疗显著的优越性，安全性数据则与标准化疗相当。
KEYNOTE-590：整体人群和分类亚组人群的OS
基于KEYNOTE-590的研究结果，继美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的2020 V5版食管癌及胃食管交接部癌指南首次更新推荐后，至目前最新的2021 V2版均优先推荐K药联合含铂（奥沙利铂或顺铂）化疗方案用于一线治疗PD-L1 CPS≥10的不可切除局部晚期、局部复发或转移性的HER2表达阴性的食管癌。美国食品药品监督管理局（FDA）也随后批准该治疗方案用于不可切除局部晚期或转移性食管癌的一线治疗，无论患者PD-L1表达情况。
临近2020年尾声，多个由中国食管外科专家牵头开展的免疫联合化疗或放化疗用于局部晚期食管癌新辅助治疗的I/II期临床研究在国际学术舞台公布了令人兴奋的结果。其中，K药联合同步放化疗新辅助治疗方案带来的术后病理完全缓解（pCR）率达到55.6%。这些研究结果让食管癌免疫治疗的“战火”迅速蔓延到可手术的局部晚期食管癌的新辅助治疗阶段。
在刚刚结束的中国临床肿瘤学会（CSCO）2021年指南大会上，包括K药在内的多个PD-1免疫检查点抑制剂获得《2021CSCO食管癌诊疗指南》的II级专家推荐，用于转移性食管癌的一线治疗。
《2021CSCO食管癌诊疗指南》对于转移性食管癌治疗的专家推荐
《2021CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》更是仅给予K药一个PD-1单抗I级专家推荐，用于一线治疗转移性食管癌（证据级别1A类）。
《2021CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》对于食管癌免疫治疗的推荐意见和证据级别
K药联合含铂化疗一线治疗不可切除局部晚期或转移性食管癌的适应证已于2020年11月递交我国国家药品监督管理局（NMPA）并获得受理，有望于今年获批，这意味着，国内一线食管癌治疗格局将产生“巨变”。
在2021年CSCO指南大会召开期间，本平台特邀CSCO食管癌专家委员会副主任委员兼秘书长、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科黄镜教授，就免疫治疗进驻晚期食管癌一线治疗的意义，以及食管癌免疫治疗的未来分享了个人观点。
相比2020年的CSCO指南，新版的《CSCO食管癌诊疗指南》对于转移性食管癌的专家推荐意见有何更新？
黄镜教授：此次CSCO指南首次推荐免疫治疗用于晚期食管癌一线治疗。
基于KEYNOTE-590研究结果，新版指南给予K药联合含铂化疗一线治疗PD-L1 CPS≥10的人群（包括食管鳞癌和腺癌）II级专家推荐，证据级别1A类。基于在2020年ESMO大会公布的III期临床研究CheckMate-649的结果，同样给予纳武利尤单抗联合化疗一线治疗食管腺癌人群II级专家推荐，证据级别1A类。
更新版指南为何仅给予免疫一线治疗方案II级专家推荐？
黄镜教授：CSCO指南对于一个治疗方案的推荐不但要考虑该方案的疗效和安全性是否有循证医学证据支持，还要兼顾治疗方案的可及性。虽然我国NMPA已于2020年正式受理K药联合化疗一线治疗食管癌的申请，但目前还没有正式批准该治疗方案用于临床应用。鉴于此，此次指南仅给予该方案II级专家推荐；在该方案正式获批后，相信指南也会有所更新。
KEYNOTE-590研究结果显示，K药联合化疗一线治疗方案不但为PD-L1 CPS≥10的人群带来显著OS获益，而且为整体人群以及食管鳞癌人群带来显著OS获益。 为何此次指南仅推荐该一线治疗方案用于PD-L1 CPS≥10的人群？
黄镜教授：KEYNOTE-590研究结果为K药联合化疗一线治疗方案用于不可切除局部晚期和转移性食管癌带来了高级别的循证医学证据，但该研究结果也显示PD-L1 CPS≥10人群相比PD-L1 CPS<10的人群从该治疗方案中得到的生存获益更显著。
因此，在NMPA尚未批准该方案用于治疗全人群前，CSCO指南选择推荐该方案用于最有可能获益，以及获益最大的人群。在NPMA批准该方案用于全人群，无论PD-L1表达情况后，明年的CSCO指南也会做相应更新。就像今年最新版美国NCCN食管癌诊疗指南（2021 V2）是在美国FDA批准K药联合化疗一线治疗全人群适应证之前发布，所以也仅推荐该方案用于PD-L1 CPS≥10的食管癌人群；但下一版NCCN指南会就可能会根据FDA批准的适应证做相应调整。
那么，帕博利珠单抗联合化疗一线治疗方案是否可用于PD-L1 CPS<10人群的治疗？
黄镜教授：根据KEYNOTE-590研究结果显示，该方案为整体人群，以及食管鳞癌人群带来显著OS获益，这意味着适用人群应为全人群，无论CPS≥10与否；只是PD-L1 CPS≥10人群的获益几率可能更高，获益程度更大。
在转移性食管癌免疫一线治疗的临床实践中，您如何看待CPS检测的必要性？
黄镜教授：PD-L1 CPS值与K药治疗食管癌的疗效有一定的关联，但PD-L1作为食管癌免疫治疗疗效的预测标志物并不完美。所以在临床实践中，我认为有条件的话，可以选择检测PD-L1 CPS。但没有检测结果也并不代表不可以使用该治疗方案。
KEYNOTE-590是目前唯一公布结果的免疫一线治疗食管癌（包括鳞癌和腺癌）的III期临床研究结果。 该研究结果对于食管癌治疗有何意义？
黄镜教授：KEYNOTE-590是一个为食管癌治疗带来重大的突破的研究，它也是第一个免疫联合治疗一线治疗食管癌获得成功的研究，所以在食管癌治疗领域具有里程碑意义。而且，我认为该研究结果将不但为晚期食管癌，而且为局部晚期食管癌带来根本性的治疗模式的变革。
在KEYNOTE-590研究中，K药联合化疗带来45%的肿瘤客观缓解率（ORR）；若考虑疾病稳定（SD）的病人，其疾病控制率（DCR）更高。高ORR和DCR提示该治疗方案有助于提高可手术切除局部晚期病人的R0切除率和pCR率，提升远期生存获益。而对于部分不可手术切除的局部晚期病人，该治疗方案带来强效缩瘤，降低肿瘤负荷，从而增加这些转化切除的可能，并提升这部分患者获得远期生存甚至治愈的可能。
所以，该方案为有效的全身治疗联合局部治疗的未来带来无限可能，对临床实践有可能产生很重大的影响。
免疫+新辅助治疗方案带来可观的pCR率。未来免疫治疗是否会让部分局部晚期食管癌患者免于手术？
我们医院开展了一个30例的免疫联合多类药物一线治疗不可切除局部晚期和远处转移的食管鳞癌患者的探索性研究，发现有效率高达80%，16%获得CR（影像学的完全缓解），而且获得CR的病人基本上都是局部晚期患者。
我认为未来一定会有部分局部晚期食管癌患者通过系统治疗，或者系统联合局部治疗方案就可以获得治愈，而无需手术。
-
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
-
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院内科副主任
-
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院内科主任
-
北京医师协会结直肠肿瘤专业委员会副主任委员
-
中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会副主任委员
-
中国临床肿瘤学会(CSCO) 理事
-
CSCO食管癌专家委员会副主任委员兼秘书长
-
中国抗癌协会食管癌专业委员会常委
-
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会常委
-
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科治疗委员会副主任委员
-
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胃癌学组副组长
-
北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事
-
北京市朝阳区青联委员
-
《中华结直肠疾病电子杂志》、《癌症进展杂志》编委，《中国生化药物杂志》副主编
X