文章来源：肿瘤时间
近日，中国临床肿瘤学会（CSCO）2020 版乳腺癌诊疗指南在线发布。指南于 2017 年首次发布，本次为第 3 次更新。更新证据基于国际进展，而中国学者的研究也显现出越来越大的影响力。
那么，2020 版乳腺癌诊疗指南更新了哪些内容？这些更新是基于什么证据？又如何兼顾治疗上的可及性？我们来一起看一看。
新辅助治疗适应证不再仅仅依据临床分期，而要结合分子分型，临床分期和患者意愿。肿块＞5 cm，腋窝淋巴结阳性，HER-2 阳性，三阴性，有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。若肿瘤 2.0～5.0 cm 之间，则应结合其他生物学指标决定是否新辅助治疗。HER-2 阳性乳腺癌新辅助治疗的 I 级推荐更改为曲妥珠单抗（H）联合帕妥珠单抗（P）的双靶向治疗方案：紫杉类+卡铂+HP（TCbHP）（1A 类证据，以下省略「类证据」），或THP（1A）方案。II 级推荐包括抗 HER-2 单抗联合紫杉类的其他方案，包括新增的蒽环+环磷酰胺（AC）-THP（2B），而 2019 年指南推荐的 TCbH 方案证据级别由 1A 更改为 2A，并新增参加临床研究。NeoSphere 研究中，P联合TH的新辅助治疗可以显著提高 pCR 和 5 年 DFS 率；来自中国学者的 PEONY 研究中，P加入新辅助治疗同样显著提高 pCR 率。而在 KRISTINE 研究中，TCbHP 方案新辅助方案的 3 年 IDFS率达到 97.5%，而 TRAIN-2 研究发现双靶联合蒽环类对于 pCR 没有显著影响。指南还新增了HER-2 阳性新辅助治疗后的辅助治疗章节：如果使用 H 新辅助，pCR 者术后可以使用 H（1A，I 级推荐）或 H+P 双靶治疗（2A，II 级推荐）；未达到 pCR 者术后使用 H+P（2A，I 级推荐）或 T-DM1（1B，I 级推荐），或继续 H（2B，II 级推荐）。如果使用双靶新辅助治疗，pCR 者术后继续双靶（1A，I 级推荐），或 H（2B，II 级推荐）；未达到 pCR 者术后使用 T-DM1（1B，I 级推荐），或继续双靶（2A，II 级推荐）。推荐是基于 KATHERIN 研究，使用 H 联合 T 新辅助治疗后，未达到 pCR 者 T-DM1 辅助治疗可获益。注意新辅助治疗应完成预先计划的周期数，并充分评估是否达到 pCR。
指南再次强调蒽环联合紫杉的地位；强调了白蛋白紫杉醇的地位；提出 PD-1 抑制剂在三阴性乳腺癌新辅助治疗中的未来前景；新辅助未达到 pCR 者，特别是三阴性患者，可考虑卡培他滨（X）治疗。
GBG 69 研究中，白蛋白紫杉醇和溶剂型紫杉醇相比，可提高 iDFS 率（HR 0.66）。
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KEYNOTE-522 研究中，帕博利珠单抗加入新辅助治疗方案可提高 pCR 率和 EFS 率。
CREATE-X 研究中，新辅助后非 pCR 患者，辅助使用 X+标准治疗可以改善预后，TNBC 患者中更为明显。
腋窝淋巴结阳性患者，辅助治疗优选双靶方案，包括 AC-THP 和 TCbHP（1A，I 级推荐）。而 AC-TH 和 TCbH（1A）由之前的 I 级推荐改为 II 级推荐。增加 III 级推荐，H 后序贯来那替尼（2A）。对于腋窝淋巴结阴性但伴有其他高危因素（如肿瘤＞2 cm，ER 阴性等）的患者，I 级推荐依旧是 H 单靶方案，包括 AC-TH（1A）和 TCbH（1A），双靶方案为 II 级推荐，而新增 H 后序贯来那替尼（2B）的 III 级推荐。对于腋窝淋巴结阴性患者，推荐与 2019 版指南相似，I 级推荐为 TC+H（2A），II 级推荐为 wTH（2B），III 级推荐为化疗后再用 H（2B）。激素受体阳性无需化疗或不能耐受化疗者，II 级推荐的 H+内分泌治疗证据级别由 2B 调整为 2A。APHINITY 研究显示，淋巴结阳性高危亚组患者可以从双靶辅助治疗中获益。而在 ExteNET 研究中，H 治疗 1 年后，来那替尼后续强化靶向治疗可以获得更好的 iDFS。对于高复发风险的患者，I 级推荐新增 ddAC-ddT 方案（1A）。同时新版指南再次强调了基因检测作为 HR 阳性，HER-2 阴性，T1-2N0 患者是否化疗的参考因素。未使用过 H 或曾用 H 但符合再使用的患者，THP 调整为 I 级推荐（1A），而之前 I 级推荐的 TXH 保留。II 级推荐仍为 H 联合化疗（2A）。III 级推荐增加吡咯替尼+X（2B）和 HP+其他化疗（2B）。H 治疗失败的患者，I 级推荐更改为吡咯替尼+X（1A），之前的拉帕替尼（L）+X 调整为 II 级推荐（2B），原 II 级推荐的 T-DM1（1A）保留，III 级推荐新增吡咯替尼单药，并保留原 TKI/H+其他化疗药的推荐（2B）。CLEOPATRA 研究中，P 加入 TH 治疗 HER-2 阳性晚期乳腺癌患者，可以显著延长 PFS（18.7 月 vs 12.4 月）和 OS（57.1 月 vs 40.8 月）。
CHAT 研究中，TXH 比 TH 显著改善 TTP 和 PFS。
吡咯替尼的 II 期研究中，吡咯替尼+X 比 L+X 显著改善 PFS。PHENIX 研究中，H 治疗失败的患者，吡咯替尼+X 比安慰剂+X 显著改善 PFS，基线有脑转移的患者，吡咯替尼方案也可以使其 PFS 延长近 3 个月。
蒽环类治疗失败的患者，强调了白蛋白紫杉醇的地位（1A，I 级推荐）。尤其在蒽环紫杉治疗失败后，如果没用过白蛋白紫杉醇，可以考虑其单药或联合方案。蒽环和紫杉治疗失败的患者，II 级推荐新增艾立布林（2B）和优替德隆+X（2B）。新增紫杉醇脂质体的 III 级推荐（2B）。提出奥拉帕利及 PD-1/PD-L1 抑制剂等新药的应用。IMpassion 130 研究中，晚期三阴性乳腺癌患者，阿替利珠单抗加入白蛋白紫杉醇可以显著改善 PD-L1 阳性人群的 OS。
OlympiAD 研究中，HR 阳性或 TNBC 具有 gBRCA 突变的患者，奥拉帕利比化疗显著延长 PFS。
304 研究和 BG01-1312L 研究则分别确定了艾立布林和优替德隆+X 方案的作用。
未经内分泌治疗患者，AI+CDK4/6 抑制剂（1A）更新为 I 级推荐。而之前的 AI（1A）和氟维司群（1A）调整为 II 级推荐。他莫昔芬（TAM）治疗失败的患者，AI/氟维司群+CDK4/6 抑制剂（1A/1B）更新为 I 级推荐。新增 AI+HDAC 抑制剂（1A）为 I 级推荐。而之前的 AI（1A）和氟维司群（1A）调整为 II 级推荐。AI 治疗失败后人群细化为非甾体 AI（NSAI）和甾体 AI（SAI）治疗失败：该推荐是基于以下初治的 HR 阳性晚期乳腺癌患者的研究。PALOMA-2 研究中，和来曲唑单药相比，哌柏西利+来曲唑显著改善 PFS。MONALEESA-2 研究中，瑞博西利+来曲唑比来曲唑单药显著改善 PFS。MONARCH plus 研究中，Abemaciclib 联合 NSAI/氟维司群显著改善患者 PFS。FALCON 研究中，氟维司群较阿那曲唑显著改善 PFS。PALOMA-3 研究中，既往内分泌治疗失败后，氟维司群+哌柏西利比氟维司群单药显著改善 PFS 和 OS。
MONALEESA-3 研究中，瑞博西利+氟维司群比安慰剂+氟维司群显著改善 PFS 和 OS。MONARCH-2 研究中，Abemaciclib+氟维司群比氟维司群显著改善患者 PFS。ACE 研究中，HDAC 抑制剂西达本胺联合依西美坦比依西美坦单药显著改善经治患者的 PFS。
题图来源：：Pixabay
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