乳腺癌 是女性最常见的恶性肿瘤之一，在发达国家及我们国家的一线城市，其发病率位居女性恶性肿瘤的首位，且患病风险随年龄的增长而增加，鉴于预期寿命的增长，老年患者的比例也在增加。
人表皮生长因子受体基因-2（HER2）阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的20%，其中1/10诊断是70岁以上女性。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2，与其他亚型相比，它生长快，易转移，所以这类乳腺癌的预后不好。
幸运的是，在过去10年有好几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌，效果很不错，其中包括大名鼎鼎的2002年上市的第一代HER2靶向药 曲妥珠单抗（赫赛汀）、2012年上市的第二代HER2靶向药 帕妥珠单抗 等。
对于这类患者的标准治疗就是 手术+化疗+HER2靶向治疗。在临床上引入新的抗HER-2药物并配合化疗，大大提高了患者的无进展生存期和整体生存率，明显改善了预后。
曲妥珠单抗-美坦新偶联物（TDM-1）是一种新的抗体-药物偶联物。它结合了曲妥珠单抗的抗肿瘤活性及微管抑制剂DM1强大的细胞毒性作用，目前用于紫杉烷和曲妥珠单抗治疗后的HER-2阳性的转移性乳腺癌患者中，无论是作为二线还是三线用药，它都延长了患者的无进展生存期和整体生存率。
但是，老年患者经常因为担心年龄过大、身体整体状况和一些合并症而得不到及时有效的治疗，因为我们临床的经验一般是这样的，如果老人年龄过大，加之放化疗副作用大， 其心肺肝肾功能未必能耐受。
但是，也不尽然。
在此，小编给大家带来一个案例，一位八十多岁HER-2阳性的意大利老太在应用多种化学免疫治疗后发生转移，应用T-DM1进行四线治疗后取得辉煌的疗效的案例：
现年87岁的意大利老太，无乳腺/卵巢癌家族史，有高血压性心肌病伴房颤、高胆固醇血症及高甘油三酯血症，50岁时因纤维瘤切除子宫和左卵巢，无其他手术史。
三年前被诊断为HER-2阳性乳腺癌并有乳房、淋巴结、D9和左肩胛骨转移。乳房穿刺活检证实有浸润性病变，HER2阳性乳腺癌。
治疗过程如下：
首先，第1天曲妥珠单抗8mg/kg（首次，后续6mg/kg）静滴，第1天和第8天长春瑞滨（25mg/kg）mq，三周为一周期共15个周期，部分缓解。随后每周3次皮下注射曲妥珠单抗（600mg）联合口服来曲唑治疗了1年。发生左乳局部和同侧颈外侧进展，腋窝和锁骨上淋巴结转移。
给予每周静脉注射曲妥珠单抗(2mg/Kg)和紫杉醇 (80mg/mq)，用3周停1周，共6个周期。最初病情平稳，随后疾病进一步进展。
接着每周3次曲妥珠单抗静脉滴注和口服卡培他滨治疗。在第三个周期的末尾，病情明显进展：胸壁左上侧出现紫色皮疹，延伸至脖子，左脸及左耳水肿，左侧颈部和锁骨上多个增大的淋巴结（图1）。
图1 T-DM1治疗前的临床表现
局部炎症、明显水肿及疼痛使得病人不能配合，左乳肿瘤很难触及，病人一般情况恶化：左乳和颈部剧烈疼痛使得左上臂移动受限。
结合先前治疗经历及转移情况，加上患者高龄，有合并症，继续行四线化学免疫治疗。T-DM1的剂量略减为3mg/kg。
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反应良好，临床疗效卓著，效果立竿见影。用药一个周期后：患者左上臂活动逐渐改善，乳房和颈部疼痛减轻。体格检查炎症逐渐消退，皮疹及颈部肿胀明显减轻，淋巴结缩小（图2）。
患者接受了10个周期T-DM1的治疗，无进展生存期达7个月，她身体状况良好，仍在接受治疗，并且乐于继续。
图2 T-DM1治疗5个周期后临床表现
这一案例表明，年龄和合并症并不总是联合治疗的绝对禁忌。
这个意大利老太的治疗是按照指南共识有序的进行治疗的，也结合了她的个体情况稍微减了剂量，做到了共性与个性的结合，这是很合理的。在以往的试验中，T-DM1分别与拉帕替尼和卡培他滨比较，可以显著增加无进展生存期和总体生存率。这都证实该药为紫杉烷和曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展患者的主要治疗方法。
该HER-2阳性转移性老年乳腺癌患者用T-DM1进行四线治疗效果卓著，无严重副作用，这一结果之所以出乎意料，原因有三：
第一，是患者的年龄：虽然没有明文规定老年患者不适用化学免疫治疗，但医生通常因为害怕出现严重的副作用而倾向于对他们治疗不足。该患者开始用T-DM1治疗时已经87岁了，尽管高龄，也有一些合并症，但她仍能很好地耐受3mg/kg的治疗剂量。临床获益显著，她很乐意继续治疗下去。
第二，是时机：效应直接，治疗反应即时出现。第一个治疗周期后就出现临床获益，疼痛减轻，左上臂活动性增加。
第三，是效应的实体：皮肤是HER-2阳性乳腺癌常见转移部位，但是对抗HER-2靶向治疗几乎没有反应。它已经被假设皮肤充当“避难所”样的部位，其中肿瘤皮肤微环境的改变是产生抗药性的机制。
虽然取得了卓著疗效，但是在使用T-DM1过程中还有一些方面需要注意，
即T-DM1使用注意事项：
适应症
HER2阳性转移性乳腺癌，曾接受曲妥珠单抗和一种紫衫烷类单独或联用治疗的患者；患者应有以下任一情况：既往接受对转移性癌症治疗，或完成辅助治疗期间或6个月内发生疾病复发。
使用方法与剂量
只可静滴，禁止静推或口服，禁止用葡萄糖溶液稀释。
推荐剂量3.6mg/kg，每3周1次，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。禁止用量超过3.6mg/kg，禁止与曲妥珠单抗相互代替使用。
不良反应及注意事项
常见的有疲乏，恶心，骨骼肌疼痛等。
注意监测肝功，左心射血分数(LVEF)，决定是否需要减量及停药。
用药前需确认女性患者是否怀孕，有效避孕。
输注期间和输注后监视体征和症状，警惕超敏反应。
注意肺毒性、无预兆的出血、血小板减少及神经毒性。
具体药物使用还是要由主治医生把握。
癌症治疗，既要按照指南共识来进行，也要根据个体情况制定个性化的治疗方案，做到共性与个性的结合，延长生存期，又尽可能地保证生存质量。
文献出处：
Zuradelli M, Masci G, Ferraro E, et al. Never too old to fight breast cancer: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(9):e9981. doi: 10.1097/MD.0000000000009981.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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