乳腺癌远处多发转移无计可施？“新”双靶D+T竟带来完全缓解！

患者女，41岁，于2009年（当时29岁，绝经前）被初诊早期HR+/HER2-乳腺癌，未携带致病性种系BRCA突变。随即接受了根治性手术、基于紫杉烷类-蒽环类药物的辅助化疗和辅助 ET 联合卵巢功能抑制（OFS）和他莫昔芬 5 年。

2015年7月，在完成内分泌治疗不到1年时，患者被诊断为组织学HR+/HER2证实的骨复发，并开始使用OFS联合芳香化酶抑制剂(AI)进行内分泌一线姑息治疗，获得26个月的疾病控制，然后观察到新的骨和肝转移。使用哌柏西利+OFS+氟维司群的二线ET治疗后获得9个月的无进展生存期(PFS)。此时她的PIK3CA状态显示出PIK3CA野生型骨复发，因此开始了依西美坦+依维莫司+OFS的三线ET治疗，并持续11个月。随后启动了阿贝昔利+他莫昔芬+OFS治疗，获得了13个月的疾病控制。

为了寻找可行的靶点，研究人员使用基础医学平台进行了全面的基因组分析，发现了BRAF p.V600E突变。由于潜在的副作用，患者拒绝接受化疗，并渴望探索其他选择;因此，在分子委员会讨论并向患者充分解释了目前酪氨酸激酶治疗乳腺癌的证据后，患者同意开始针对BRAF通路的超适应症治疗。达拉非尼 150mg / 12小时和曲美替尼 2mg /日的联合用药方案于2021年3月启动。

与治疗相关的不良事件(trAE)与以往研究报道类似:治疗10天后以2级恶心和发热为主要毒性反应，导致治疗暂停。由于2级发热在重新开始治疗后复发并持续，两种药物的剂量降低到达拉非尼100mg/12小时和曲美替尼1.5mg/d，随后几个月未出现新的trAE。

首次影像学复查于2021年6月进行，CT-PET扫描显示肝脏和骨骼均为完全缓解(图1,2)。

治疗前后冠状面PET重建图像。

图1(左)显示两个高代谢性肝脏病变。

图2(右)显示两个病灶均完全缓解。

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患者经历了临床获益，没有进一步的显著毒性，并维持了生活质量，直到2021年12月记录到骨进展。至此，PFS达到9个月，在治疗期间表现良好。

自治疗启动以来，患者一直通过液体活检进行监测，研究携带BRAF V600E突变的血液循环DNA（ctBRAF）：

1.在开始达拉非尼/曲美替尼治疗前，检测到突变等位基因频率(MAF)为16.9%;

2.在第二个时间点（+8天的治疗），突变减少到6.7%，这可能表明这种治疗的益处;

3.在因trAE暂停治疗期间，液体活检显示突变频率增加(MAF为13.3%);

4.最后，在治疗开始后 43 天后血浆中无法检测到突变，并持续到观察到疾病进展；

5.在2021年12月记录到MAF轻微升高至0.1%。

●BRAF抑制剂+MEK抑制剂是BRAF V600激活突变黑色素瘤患者的标准治疗方案，无论是达拉法非尼+曲美替尼，维莫非尼(vemurafenib)+考比替尼(cobimetinib)，还是康奈非尼(encorafenib)+比美替尼(binimetinib)。

●达拉非尼+曲美替尼联合治疗已获FDA批准用于间变性甲状腺癌(ATC)、转移性NSCLC和晚期胆道癌，康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗已获FDA和EMA批准用于二线结直肠癌。

●由RAS-RAF-MEK-ERK组成的MAPK通路中，突变频率越往下游越低:在人类肿瘤中，RAS突变发生率为22%，BRAF为7%，MEK为1%，ERK突变异常罕见。

●其中BRAF的改变存在于皮肤黑色素瘤(50%)、甲状腺癌(20-50%)、结直肠癌(10%)、非小细胞肺癌(NSCLC)(2-4%)和毛细胞白血病(>90%)，但在乳腺癌中极其罕见：BRAF在1.38%的乳腺癌患者中发生改变，BRAF V600E仅为0.11%。

参考文献