2022年CSCO乳腺癌诊疗指南有哪些更新要点？江泽飞教授一文理清！

2022年4月8日-9日，一年一度的盛会2022全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）以线上线下相结合的方式隆重召开。在“诊疗指南”专场，解放军总医院江泽飞教授带来了《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2022版》（以下简称指南）更新要点解读。

现将大会精彩内容及指南更新要点整理，以飨读者。

在本版指南中，THP×6列入了Ⅰ级推荐。江泽飞教授介绍道：“该推荐是基于KRISTINE研究，部分患者，如年龄＞60岁、肿瘤负荷较小、一般情况无法耐受含铂联合方案的患者，则可以考虑6个周期THP治疗术前新辅助治疗。”

术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗达病理完全缓解（pCR）的患者，将曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗列入Ⅰ级推荐；未达病理完全缓解（non pCR）的患者，T-DM1和曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗分别列入Ⅰ级推荐。

术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗部分指南推荐

术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗达pCR的患者，曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗作为Ⅰ级推荐；non pCR的患者如果接受曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗治疗，后续有机会接受奈拉替尼治疗。

术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗部分指南推荐

指南更新要点：

• 术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗，且达pCR的患者，Ⅰ级推荐曲妥珠单抗单靶治疗调整为曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗双靶治疗。

• 术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗或曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗治疗，且non pCR的患者，双靶治疗后，新增奈拉替尼作为Ⅲ级推荐。

江泽飞教授指出：“基于KEYNOTE-522研究结果，美国食品药品监督管理局（FDA）批准适应证，结合PD-1抑制剂在中国市场的可及性，同时将化疗联合PD-1抑制剂列入Ⅲ级推荐。”

三阴性乳腺癌新辅助治疗更新要点：

• Ⅱ级推荐中，新增AC-TP方案。

• 化疗联合PD-1抑制剂新增为Ⅲ级推荐。

值得关注的是，本版指南新增了“三阴性乳腺癌新辅助治疗后的辅助治疗”。达pCR的患者，新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者，继续PD-1抑制剂治疗满1年。non pCR的患者，将卡培他滨列为Ⅰ级推荐；BRCA突变的患者将奥拉帕利列为Ⅱ级推荐；新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者，继续PD-1抑制剂治疗满1年。

三阴性乳腺癌新辅助治疗后的辅助治疗部分指南推荐

三阴性乳腺癌辅助治疗更新要点：

• Ⅲ级推荐：新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者，继续PD-1抑制剂治疗满1年。

• non pCR患者，Ⅰ级推荐卡培他滨。

• non pCR患者，有BRCA突变者，Ⅱ级推荐为奥拉帕利。

本版指南中，HER-2阳性乳腺癌辅助治疗较前变化不大，江泽飞教授指出：“临床一直在讨论的问题是哪部分HER-2阳性患者可以接受强化治疗，目前普遍认为患者接受曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗治疗后，可以序贯奈拉替尼，及淋巴转移较多的患者需要强化治疗。”

指南更新要点：

• 淋巴结阳性，淋巴结阴性但有高危因素分层中，Ⅲ级推荐由“序贯奈拉替尼”调整为“TC＋H”。

• 新增推荐后续强化治疗。

指南更新要点：

• 高危患者，Ⅱ级推荐新增TP方案，Ⅲ级推荐新增AC-TP方案，FEC-T方案由Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。

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• 复发风险较低的患者，TC方案具体为TC×4和TC×6。

• 新增“化疗后序贯卡培他滨”的强化治疗。

• 新增“化疗后序贯奥拉帕利”的强化治疗。

江泽飞教授强调：“HR阳性乳腺癌辅助治疗领域比较大的突破来自阿贝西利。”

对于淋巴结≥4个阳性和淋巴结1-3个阳性且伴有G3、T≥5 m和Ki67≥20％危险因素之一的高复发风险患者，Ⅰ级推荐芳香化酶抑制剂（AI）5年＋阿贝西利2年（1A），AI 5年（2A）。Ⅱ级推荐他莫昔芬（TAM）5年＋阿贝西利2年（1B），TAM 2-3年序贯AI 2-3年（2A）。Ⅲ级推荐TAM 5年（2B）。

对于淋巴结阴性或淋巴结1-3个且满足G1-2，T＜5 cm，Ki67＜20％所有条件的复发风险较低的患者，Ⅰ级推荐AI 5年（1A）；初始使用TAM的患者，治疗期内换用5年AI（1A）.Ⅱ级推荐TAM 2-3年序贯AI 2-3年（2A）。Ⅲ级推荐TAM 5年（2B）。

HR阳性绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗（初始治疗）部分指南推荐

指南更新要点：

• 初始治疗中，新增高危人群分层，推荐中新增内分泌治疗＋阿贝西利。

江泽飞教授分享了晚期乳腺癌解救治疗部分指南更新背后的故事：“曲妥珠单抗治疗失败后，靶向治疗该作何选择？TKI＋卡培他滨或T-DM1成为临床比较认可的治疗方案。不同专委会的专家仍在就该问题进行讨论，以遍更好地规范HER-2阳性乳腺癌的诊疗。针对曲妥珠单抗及TKI治疗失败的患者，临床高度认同曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗的治疗方案，再结合到临床研究显示HER-2 ADC药物在晚期乳腺癌患者后线治疗中有显著获益，因此专家组鼓励患者积极参与ADC药物相关临床研究。”

本版指南中，HER-2阳性复发转移乳腺癌部分推荐比较大的变化体现于DS-8201。

HER-2阳性复发转移乳腺癌部分指南推荐

指南更新要点：

• 原“未用过曲妥珠单抗，曾用过曲妥珠单抗但符合再使用”分层调整为“曲妥珠单抗敏感”分层。

• 曲妥珠单抗治疗失败分层：T-DM1由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐。Ⅱ级推荐中新增T-Dxd。

• 曲妥珠单抗治疗失败分层：拉帕替尼＋卡培他滨由原Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。

• 曲妥珠单抗治疗失败分层：Ⅲ级推荐新增马吉妥昔单抗＋化疗，TKI药物新增图卡替尼。

• 新增TKI治疗失败的分层。

江泽飞教授表示：“今年的指南中，在三阴性晚期乳腺癌解救治疗部分较大的调整在于紫杉类治疗失败后，将艾立布林（1A）及优替德隆＋卡培他滨（2A）作为Ⅰ级推荐，白蛋白紫杉醇＋PD-1抑制剂（2A）作为紫杉类敏感的Ⅱ级推荐，紫杉类治疗失败后，将戈沙妥珠单抗（2A）作为Ⅱ级推荐。免疫治疗部分，则保留了患者的治疗机会。

同时需注意的是，尽管免疫检查点抑制剂在三阴性乳腺癌临床研究中显示出一定的获益，但在我国目前尚未获批乳腺癌适应证，且不同研究联合的药物，获益人群，预测指标不同，因此专家组鼓励患者参加临床研究，但在当前临床实践中应谨慎应用。”

三阴性晚期乳腺癌解救治疗部分指南推荐

指南更新要点：

• 原“蒽环治疗失败”调整为“紫杉类治疗敏感”；原“蒽环类和紫杉类治疗失败”调整为“紫杉类治疗失败”。

• 紫杉类治疗敏感：Ⅰ级推荐去除GP方案。

• 紫杉类治疗敏感：Ⅱ级推荐中去除白蛋白紫杉醇＋PD-L1方案。

• 紫杉类治疗失败：艾立布林由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐；优替德隆＋卡培他滨由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐。

• 紫杉类治疗失败：Ⅱ级推荐新增戈沙妥珠单抗；Ⅲ级推荐新增奥拉帕利；Ⅲ级推荐新增化疗＋PD-1抑制剂。

江泽飞教授谈道：“MONARCH plus研究是一项以中国HR＋/HER-2-绝经后晚期乳腺癌女性患者为主的，探索阿贝西利联合非甾体类芳香化酶抑制剂（NSAIs）或氟维司群的临床获益的Ⅲ期临床研究。DAWNA-1研究是一项达尔西利对比安慰剂＋氟维司群治疗既往内分泌治疗复发或进展的HR＋/HER-2-晚期乳腺癌的多中心、随机、Ⅲ期临床研究，结合这些临床研究证实的患者获益情况，针对不同的CDK4/6抑制剂，作用机制、用法用量和适应证不尽相同，因此临床中应根据具体情况合理选择CDK4/6抑制剂及联合药物。”

不同CDK4/6抑制剂的区别

HR阳性绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗部分指南推荐

指南更新要点：

• 未经内分泌治疗：氟维司群调整为Ⅱ级推荐，AI＋CDK4/6抑制剂具体分为“AI＋阿贝西利”和“AI＋哌柏西利”。

• TAM治疗失败：氟维司群＋CDK4/6抑制剂调整为Ⅱ级推荐，AI＋CDK4/6抑制剂具体分为“AI＋阿贝西利”和“AI＋哌柏西利”。

• NSAI治疗失败：新增“氟维司群＋达尔西利”，氟维司群＋哌柏西利证据等级由2A调整为1B。

• SAI治疗失败：新增“氟维司群＋达尔西利” ，氟维司群＋哌柏西利证据等级由2A调整为1B。

• 新增CDK4/6抑制剂治疗失败分层。

另外，江泽飞教授报告了关于指南中的骨改良药物推荐、脑转移治疗推荐。

骨改良药物指南推荐

脑转移治疗指南推荐

值得一提的是，在疫情反复的当下，《乳腺癌患者接种新冠疫苗专家共识》的出炉无疑是送上了及时雨。该专家共识指出乳腺癌患者接种新冠疫苗有如下原则：

• 乳腺癌患者有接种新冠疫苗的需求，基于现有的证据，提出专家意见。

• 需充分结合患者肿瘤病情、正在接受的治疗预期生存期等，必要时咨询相专专家。

• 在充分评估安全性后，鼓励符合条件的患者接种新冠疫苗，以确保肿瘤患者“抗癌抗疫”安全。