惊！芳香化酶抑制剂不敌他莫昔芬？绝经前乳腺癌患者该怎么选

对于患有早期激素受体阳性乳腺癌的女性来说，使用5年他莫昔芬的辅助治疗可将15年乳腺癌死亡的风险降低约三分之一。而对于绝经后妇女，芳香酶抑制剂是比他莫昔芬更有效的内分泌治疗，能将复发率进一步降低约30%！

那么，芳香酶抑制剂＋卵巢功能抑制对绝经前女性是否有效？2022年2月3日，世界顶级肿瘤学杂志《柳叶刀》在线发表了4项大样本随机对照研究（ABCSG-12、SOFT、TEXT、HOBOE）在雌激素受体阳性早期乳腺癌绝经前卵巢功能抑制女性中比较芳香酶抑制剂与他莫昔芬治疗的荟萃分析。结果是否和我们想象的一样，芳香酶抑制剂要优于他莫昔芬呢？让我们一起来看看吧~

在7030名被纳入分析的女性中，记录了888例(12.6%)乳腺癌复发，418例(5.9%)死亡，其中54例(12.9%)死于与乳腺癌无关的原因，没有记录疾病复发。4项试验的总体中位随访时间为8·0年(IQR 6·1-9·3)。

结果显示：两组患者的10年复发绝对差异相似！芳香化酶抑制剂组为14.7%，而他莫昔芬组为17.5%（RR：0.79，95%CI：0.69～0.90，P=0.0005）；

第0-4年芳香化酶抑制剂组为1.46%，他莫昔芬组为2.08%（RR 0.68，99%CI 0.55-0.85;p<0.0001）；

第5-9年或超过10年后没有进一步的益处或损失，两组复发率为1.76% vs 1.74%（RR 0.98， 99% CI 0·73–1·33;p=0·89）。

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任何复发、远处复发和乳腺癌死亡率的亚组分析见图2。局部区域复发的比例降低（RR 0·72， 95% CI 0·55–0·94; p=0·014），新发对侧疾病（0.75， 0.50–1.15）作为首次事件与远处复发的减少幅度相似，淋巴结受累异质性试验不显著（p=0·048）; 在N4+疾病中，芳香化酶抑制剂对比他莫西芬没有明显好处。在HER2状态未知的肿瘤中芳香化酶抑制剂也没有明显的额外益处（RR 1·06，99%CI 0.74-1.51）;这些患者大多来自ABCSG-12。复发率的比例降低不因其他患者或肿瘤特征(包括年龄、BMI、肿瘤大小、肿瘤分级或组织学亚型)而变化。

根据结节状态、孕激素状态和肿瘤分级，分析了10年复发风险。在淋巴结阴性疾病女性和1-3个阳性淋巴结的女性中观察到的比例减少是相同的（淋巴结阴性RR 0.71 [95% CI 0·57–0·89] vs N1–3 0.71 [0·58–0·91]），而高风险N1-3组的5年绝对获益大于淋巴结阴性组：4·8% vs 3·1%。然而，与他莫西芬相比，在7030例有4个或更多阳性淋巴结的女性中，使用芳香化酶抑制剂的729例(10.4%)患者的5年复发没有明显改善(RR 1.03 [95% CI 0.79 - 1.34])。

由于这些试验仅纳入绝经前妇女，因此非乳腺癌死亡很少：芳香化酶抑制剂组3528名妇女中有30名（0.9%），而他莫昔芬组3502名妇女中有24名（0.7%）无乳腺癌复发死亡（RR 1·30，95%CI 0·75–2·25;p=0.34;）。这些非乳腺癌死亡大多是由第二原发性癌症引起的：芳香化酶抑制剂组22例，他莫昔芬组10例（p=0·015）。这些死亡分布在以下几个第二原发性癌症部位：肺癌（芳香化酶抑制剂组VS他莫昔芬组为6例VS 4例）、卵巢癌（4例VS1例）、胰腺癌（4例VS1例）、血液系统（3例VS1例）和其他部位（5例VS3例），致命性或非致命性第二类癌症的总体发病率没有差异（RR 1·08， 95% CI 0·84–1·40;p=0·55）。其他癌症的死亡与肿瘤大小或淋巴结状态无关。子宫内膜癌（定义为除宫颈癌外的任何子宫癌）的5年发病率也很低：芳香化酶抑制剂组3528名妇女中有7名（0.2%），而他莫昔芬组3502名妇女中有15名（0.3%）（p=0.14，）。骨折的个体患者数据可从ABCSG XII，SOFT和TEXT获得;HOBOE中没有记录骨折。当结合这些数据时，使用芳香化酶抑制剂比他莫西芬的女性骨折发生率更高:3528例中227例(6.4%)VS 3502。

根据个别试验的报道，芳香化酶抑制剂和他莫昔芬对绝经前妇女的毒性与绝经后妇女的毒性相似。而服用他莫西芬的患者更容易出现子宫内膜异常，包括子宫息肉和子宫内膜癌。

综上所述，这项荟萃分析的结果表明，对于绝经前妇女，使用卵巢功能抑制的同时，使用芳香化酶抑制剂相比他莫西芬可使5年和10年的绝对复发风险降低3%。而使用芳香化酶抑制剂会导致骨折风险增加，使用他莫昔芬则容易出现子宫内膜异常。因此，对于绝经前妇女来说，使用芳香化酶抑制剂不像对于绝经后妇女可以产生巨大的临床获益，无论是使用他莫昔芬还是芳香化酶抑制剂，都可以获得相似的作用。患者可以根据自身身体状况和经济水平以及主治医师的推荐选择更适合自己的药物。祝大家早日康复~