晚期乳腺癌的治疗目的是改善生活质量、延长生存时间，合理运用各种有效的治疗方法、安排最佳治疗次序，使患者达到长期带瘤生存。化疗是晚期乳腺癌主要治疗手段之一。其中人类表皮生长因子受体-2（HER2）阴性晚期乳腺癌具备以下一个因素者建议首选化疗：然而，在临床实践中，乳腺癌的化疗仍有一些问题。“医学界肿瘤频道”现就晚期乳腺癌化疗的6个问题进行讨论，先转发到朋友圈再看！对于肿瘤负荷小、无明显症状的患者可优先考虑单药化疗；对于有症状的或需要快速缓解的内脏转移，可优先选择联合化疗；选择联合化疗时需要权衡疗效与不良反应。1.既往蒽环类药物治疗失败的复发转移性乳腺癌患者：通常优选紫杉类药物为基础的方案，单药方案主要包括白蛋白结合型紫杉醇、多西紫杉醇和紫杉醇；联合方案主要包括ＴＸ（紫杉类药物＋卡培他滨）、ＧＰ（吉西他滨＋顺铂）、ＧＴ（吉西他滨＋紫杉类药物）和ＴＰ（紫杉类药物＋顺铂）等，其他可选的药物包括卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和铂类（顺铂、卡铂、洛铂）等[1]。2.蒽环类和紫杉类药物治疗均失败的复发转移性乳腺癌患者：单药方案包括艾立布林、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类等药物，联合方案包括ＮＸ（长春瑞滨＋卡培他滨）、ＮＰ（长春瑞滨＋顺铂）、ＧＸ（吉西他滨＋卡培他滨）、ＧＰ（吉西他滨＋顺铂）和优替德隆＋卡培他滨等[1]。3.gBRCA1／BRCA2突变的HER2阴性乳腺癌：铂类可作为优选[2]。1.与早期乳腺癌辅助化疗不同，转移性乳腺癌没有固定的治疗周期和时长；疾病进展或不良反应无法耐受时需及时更换治疗。2.非进展的化疗６-８个周期后应综合考虑疗效、不良反应和患者意愿，决定是否继续原方案化疗；对治疗有效、不良反应轻的患者，建议原方案直到疾病进展；治疗有效但不良反应不能耐受的患者，可考虑原有效的联合方案中的１个药物或更换为口服药物进行维持治疗；联合方案仅能达到疾病稳定的患者，其中１个药物很难达到长期维持的目的，不良反应能够耐受的，建议继续原方案维持，不能耐受者考虑换药。1.维持化疗药物，应具备高效、低毒、便于长期使用等特点，如口服化疗药物卡培他滨、长春瑞滨软胶囊、环磷酰胺等，必要时（如口服药物均无效时）静脉化疗药物也可用于维持治疗。2.维持化疗的目的，用适合用于维持的化疗药物，让患者在生活质量得以保证的前提下，长期维持疾病缓解的状态，以达到长期控制病情、最终延长生存的目的。3.激素受体阳性的患者，在联合化疗有效后，也可选择内分泌药物进行维持，称为换药维持。4.维持治疗过程中仍应定期复查，疾病稳定且不良反应能够耐受者可长期使用至疾病进展。1.对于蒽环／紫杉类药物（新）辅助治疗有效或停药１年以上出现复发转移的患者，可考虑再次使用。2.因蒽环类不可逆的心脏毒性，不优先考虑再使用，特殊情况必须再使用时，应充分评估患者的心脏情况、既往蒽环类药物的累积剂量及不良反应，避免超过限制性剂量。3.紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、艾立布林、优替德隆等单药或联合方案，针对转移性乳腺癌治疗有效，因疾病进展以外的原因停药的，均可考虑再使用。
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1.不适合化疗的情况：ECOG体力状态评分≥３分、预计自然生存期＜３个月的患者原则上不推荐化疗，可考虑最佳支持治疗。部分患者经其他不良反应较轻的抗肿瘤治疗（如内分泌治疗和靶向治疗等）或支持治疗有效后，体力状态评分恢复至≤２分、预计自然生存期≥３个月的患者，可考虑化疗。2.终止化疗时机：至少连续３种化疗方案均无缓解则不再建议化疗，可以根据即雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和HER2状态建议其他机制的抗肿瘤治疗（如内分泌治疗、靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫治疗等），或鼓励患者参加新药临床研究，或考虑最佳支持治疗。治疗必要时，建议与患者及家属充分沟通，经患者及家属知情同意并签署协议书后可使用。1.抗血管生成药物：对于既往化疗快速进展的三阴性乳腺癌患者；或激素受体阳性、内分泌治疗和化疗均快速进展的患者，可考虑另一种化疗药物联合抗血管生成药物，如贝伐单抗、阿帕替尼[3]和安罗替尼等。2.PD－L1／PD1抗体抑制剂：三阴性乳腺癌一线可尝试化疗联合免疫检查点抑制剂，如白蛋白结合型紫杉醇／紫杉醇＋帕博利珠单抗（PD-L1 CPS≥10时），阿替利珠单抗有效性需进一步确认[4]；PD-1／PD-L1抗体抑制剂治疗乳腺癌的新药临床研究国内外目前正在进行中，建议鼓励患者积极参与。3.PAPR抑制剂：奥拉帕利和Talazoparib已被FDA批准gBRCA1／BRCA2突变的HER2阴性晚期乳腺癌适应证，可选择性使用；国产PARP抑制剂的临床研究目前正在进行，晚期乳癌患者可自愿参与[5]。
[1]律慧敏，张梦玮，牛李敏，等．晚期乳腺癌含洛铂联合化疗疗效及安全性[J]．中华肿瘤防治杂志，2018，25（11）：803-806．
[2]ＴｕｔｔＡ，ＴｏｖｅｙＨ，ＣｈｅａｎｇＭＣＵ，ｅｔａｌ．ＣａｒｂｏｐｌａｔｉｎｉｎＢＲＣＡ１／２－ｍｕｔａｔｅｄａｎｄｔｒｉｐｌｅ－ｎｅｇａｔｉｖｅｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒＢＲＣＡｎｅｓｓｓｕｂ－ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｅＴＮＴＴｒｉａｌ［Ｊ］．ＮａｔＭｅｄ，２０１８，２４（５）：６２８－６３７．
[3]律慧敏，张梦玮，闫敏，等．甲磺酸阿帕替尼单药治疗多药耐药晚期乳腺癌临床观察[J]．中华医学杂志，2018，98（16）：1246-1249.
[4]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会．中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2021版）[J]．中国癌症杂志，2021，3（10）：954-1040．
[5]河南省肿瘤诊疗质量控制中心乳腺癌专家委员会.河南省肿瘤诊疗质量控制中心晚期乳腺癌专家共识[J].中华肿瘤防治杂志，2021，28（22）：1710-1719.
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