乳腺癌的治疗从来不是单靠手术，全身治疗是延长患者总生存期（OS）与无病生存期（DFS）的关键。日前，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会公布了《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2021年版）》。其中，《乳腺癌全身治疗指南》对化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗以及是否选择进行和采用强化治疗进行了详细的描述。对此，“医学界肿瘤频道”就诊疗重点内容进行分析。2、乳腺癌辅助化疗方案有哪些？这些注意事项你知道吗？
分子分型、复发风险怎么评估？
乳腺癌全身治疗方案是基于复发风险、分子分型制定的。对于低危、中危、高危风险的乳腺癌评估主要根据是否存在淋巴结转移、肿瘤大小、组织学分级等临床病理学指标以及ER、PR、HER2、Ki-67等免疫组化指标联合制定的。其中淋巴结转移情况是相对重要的判定点。乳腺癌的分子分型主要包括Luminal A型、Luminal B型（HER2阴性）、Luminal B型（HER2阳性）、HER2阳性（非Luminal型）、三阴性型。对于不同的分子分型，可选用包含内分泌治疗、抗HER2治疗、靶向、免疫治疗的方案。在指定治疗方案时，应综合考虑患者的复发高危分级、分子分型。此外，近年来PARP抑制剂（PARPi）在BRCA基因突变的患者中表现出出色的疗效，在评估时应建议患者进行易感基因检测，以便指导后续用药与遗传咨询。对于化疗的获益人群也应该进行筛选。低危的乳腺癌患者可以不进行化疗；对于中危乳腺癌患者应考虑分子分型、TNM分期进行评估；高危型乳腺癌患者均推荐进行化疗。
乳腺癌辅助化疗方案有哪些？
这些注意事项你知道吗？
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乳腺癌术后全身治疗包括化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗等。近年来，关于“去化疗”的讨论热火朝天，但目前化疗在乳腺癌术后全身治疗中的地位仍未改变。①以蒽环类为主的多柔比星/环磷酰胺（AC）、表柔比星/环磷酰胺（EC）方案；③蒽环类与紫杉类药物的序贯方案，如AC→紫杉醇（1周/次）、AC→紫杉醇（3周/次）；④不含蒽环类的方案，如多西他赛/环磷酰胺（TC）；⑤对于可能出现紫杉醇或多西他赛输液反应的情况，可考虑用白蛋白紫杉醇代替。①在三阴性乳腺癌中，考虑使用卡培他滨强化治疗（中国专家认为，三阴性乳腺癌优选含紫杉类和蒽环类的剂量密度方案）；②在BRCA基因突变阳性时，可考虑使用PARPi。乳腺癌化疗药物，如蒽环类、紫杉醇、环磷酰胺等，均可带来心功能损害。因此，每次化疗前应进行心动图和左心室射血分数（LVEF）测定，评估患者的心功能。
- 若患者出现心脏毒性的症状，LVEF＜45%或较基线下降15%，则应考虑评估心肌肌钙蛋白T，必要时停药评估患者心功能状态。
化疗药物首次剂量应该按照推荐剂量使用，如有特殊情况，可下调剂量，但不可低于推荐剂量的85%。但是如果患者出现不良反应，如何减量？在确保安全性的同时，如何保证化疗方案的有效性？若患者出现不良反应，可考虑一次性下调20%，但化疗方案仅允许下调2次。指南推荐，辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，应当等化疗结束后再进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可以先后同时进行。对于要使用卵巢功能抑制（OFS）药物的患者，应在化疗前1~2周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。
内分泌治疗方案怎么选？多长时间才够？
对于HR+乳腺癌患者而言，内分泌治疗能够有效延长患者的OS与DFS。值得注意的是，ER 1%~100%均被称为ER+，但ER 1%~10%的生物学行为通常与阴性相似，在内分泌治疗中获益也较为有限。在乳腺癌术后内分泌治疗方案的选择上，判断患者的卵巢功能状态是关键的一步。
- 对于绝经前的女性，可以选择他莫昔芬（TAM）、OFS+TAM、OFS+芳香化酶抑制剂（AI）。其中，OFS药物推荐用于高复发风险的患者。高危患者推荐使用药物性OFS 5年，中危患者可以使用2~3年。
- 对于绝经后的女性，尤其是高复发风险、他莫昔芬不耐受或使用禁忌、他莫昔芬20mg/天×5年的高复发风险患者，可选择AI治疗5年。
- 对于≥4个阳性淋巴结的ER阳性乳腺癌患者，无论绝经状态，可考虑在标准辅助内分泌治疗基础上加CDK4/6抑制剂阿贝西利强化2年；
- 1~3个淋巴结阳性且伴有G3/T3/Ki-67≥20%至少一项高危因素的ER阳性患者可以考虑使用阿贝西利强化。
对于使用他莫昔芬的患者，治疗期间应注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，B超检查子宫内膜厚度。AI和LHRHa可导致骨密度下降或者骨质疏松，应在使用前常规检查骨密度（BMD），且每12个月评估一次，对骨质疏松的患者可使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。对于HR阳性患者而言，虽然5年内的复发几率较HR阴性患者低，但是远期复发或第二次原发乳腺癌的风险在攀升。多项研究认为延长内分泌治疗能够使部分患者获益。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中对于延长治疗推荐：
- 对于使用他莫昔芬的高危患者，如果5年标准治疗后仍处于绝经前状态，部分患者（无高位复发）可考虑延长使用他莫昔芬内分泌治疗至10年；若处于绝经后状态，则使用AI内分泌治疗至10年；
- 对于II期淋巴结阳性的绝经后患者，无论前期治疗方案如何，均推荐5年的AI延长治疗；
曲帕双靶还是单靶，抗HER2治疗用对了吗？
HER2阳性的乳腺癌患者能从抗HER2治疗中获得显著的生存获益。因此，对于HER2阳性的乳腺癌患者，推荐为期1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗辅助治疗。但是，究竟是化疗联合曲妥珠单抗，还是化疗联合曲帕双靶呢？根据淋巴结转移情况及肿块大小，指南推荐治疗方案如下表：在进行抗HER2治疗前，应当进行心功能检查。治疗前LVEF＜50%是抗HER2治疗的相对禁忌证。由于抗HER2治疗的心脏毒性，因此与蒽环类药物同期使用应非常慎重，但可以前、后阶段序贯使用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗均可同期使用。对于LVEF的变化评估应格外谨慎，每3个月检测1次LVEF。若出现LVEF＜50%或低于治疗前基线16%以上，应暂停治疗直至恢复到50%以上方可用药；若不恢复，或继续恶化或出现心衰，则终止曲妥珠单抗治疗。
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