以下表格可用于全面评估患者手术以后复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。a：此时可不做多基因检测（如21基因或70基因）。目前中国国内缺乏Oncotype DX等原研产品，多数实验室或病理科采用自制检测工具，不同单位之间的结果可能存在差异或分歧，因此，在需要参考多基因检测时，推荐使用原研产品，或具备相应资质实验室和病理科。b：当ER阴性PR阳性，或ER 1%~10%阳性时，分子本质可能更接近于非腔面(non-Luminal)型，在风险判断与豁免化疗决策时宜慎重。c：虽然Ki-67是乳腺癌复发的独立因素之一，但专家团对pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在争议。虽然pN1伴高Ki-67是某些临床试验中激素受体阳性HER2阴性乳腺癌的高风险分类条件，但该分类法并不具有普适性。他莫昔芬、卵巢功能抑制剂+他莫昔芬、OFS+第三代芳香化酶抑制剂。
OFS药物推荐用于高复发风险的患者，具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，亦可采用STEPP评分评估；
使用TAM的患者，治疗期间注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度；
OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射, 推荐药物性卵巢去势作为首选。若采用药物性OFS，目前推荐的治疗时间是5年。绝经前患者在使用GnRHa过程中，无需定期进行雌激素水平检测；高危患者应用TAM 5年后，如处于绝经后状态可继续服用AI 5年，未绝经可继续使用TAM满10年；芳香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。
- T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；
- T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；
- T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。
绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。
第三代AI可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐， AI可以从一开始就应用5年。
1）ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌。受体状态不明的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗；
3）复发距开始辅助内分泌治疗时间较长（一般大于2年）。
复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期(progression-free survival，PFS)及总生存期(overall survival，OS)、提高生活质量为目的。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。已有数据显示，内分泌联合靶向治疗的疾病控制率和PFS并不劣于甚至优于化疗。内分泌治疗有多种选择，可以依次进行，尽量延长患者进入化疗的时间。
芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂是HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择；
当CDK4/6抑制剂不可及时，单药内分泌治疗也是可行的。
大家可以关注公众号”三阴姐妹互助圈“下载三阴乳腺癌的治疗资料包和添加病友群，请扫下面的二维码。
一线内分泌治疗失败后，非内脏危象的患者仍然可以选择二线内分泌治疗±靶向治疗。氟维司群联合CDK4/6抑制剂(阿贝西利)是HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势)或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者二线内分泌治疗的优先选择；mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂西达本胺可考虑在二线治疗中联合内分泌治疗使用；原发性内分泌治疗耐药患者，如以上联合的小分子靶向药物不可及时，可采用化疗予以解救治疗。
-
缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；
-
预防和治疗SRE；
-
控制肿瘤进展，延长患者生存期。
乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病，可以选择的治疗手段有：
-
化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；
-
双膦酸盐治疗；
-
手术治疗；
-
放射治疗；
-
镇痛和其他支持治疗。
[1].中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10): 954-1040.
X