乳腺癌辅助治疗该怎么选？延长内分泌治疗？还是联合CDK4/6i？

MonarchE是一项开放性的III期研究，研究纳入HR+、HER2-、高风险EBC患者5637例。1：1随机分为阿贝西利(150 mg，2次/d)+内分泌疗法（ET）或单纯ET治疗。

2020年9月，monarchE研究的中期分析结果在2020 ESMO会议和JCO杂志上同步揭晓。结果显示，与单独应用ET相比，阿贝西利+ET治疗IDF在统计学上有显著改善(p=.0096，HR：0.747，95%CI：0.598，0.932)，IDF事件的风险降低了25.3%。2年IDF率分别为92.2%和88.7%；DRFS也有类似的改善(HR：0.717，95%CI：0.559，0.920)，2年DRFS率分别为93.6%和90.3%。

2021年SABCS大会公布了monarchE研究主要终点IDFS的最终分析结果。数据显示，中位随访时间为19.1个月，该研究预期主要终点事件例数为395例，IDFS有统计学和临床意义的获益，降低了28.7％的复发风险（HR，0.713；95％CI，0.583-0.871 ；P = 0.00009）。治疗2年后组间差异为3.0%（阿贝西利组为92.3%，对照组为89.3%）。

此外，在Ki-67高表达人群中，阿贝西利联合辅助内分泌治疗可降低30.9％的复发风险（HR，0.691；95％CI，0.519-0.920；P = 0.011），IDFS具有统计学意义和临床意义。治疗2年后组间差异为4.5％（阿贝西利组为91.6％，对照组为87.1％）。

总的来说，无论Ki67是否高表达，接受阿贝西利联合内分泌治疗的患者均能获益，ki67高表达患者获益更加显著。

目前，阿贝西利已进入国内市场，与芳香化酶抑制剂联合用于激素受体（HR）阳性、HER2阴性的局部晚期或转移性绝经后女性乳腺癌初始内分泌治疗，或与氟维司群联合用于内分泌治疗失败的晚期或转移性HR阳性、HER2阴性女性乳腺癌患者。

LEAD（GIM4）研究是一项多中心非盲随机对照三期临床试验，共纳入绝经后女性2056例按1∶1随机分为两组：对照组（1030例）每天口服来曲唑2.5毫克连续2～3年；延长组（1026例）每天口服来曲唑2.5毫克连续5年。

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结果显示，中位随访11.7年后，对照组1030例与延长组1026例意向治疗患者相比：

浸润病变或死亡发生率：25.4%vs20.7%

12年无浸润病变生存率：62%vs67%（95%置信区间：57～66、62～71；风险比：0.78，95%置信区间：0.65～0.93；P=0.0064）

总死亡发生率：14.3%vs11.3%

12年总生存率：84%vs88%（95%置信区间：82～87、86～90；风险比：0.77，95%置信区间：0.60～0.98，P=0.036）

不良反应方面，对照组与延长组无明显差异。

可以看出在2-3年TAM基础上延长5年AI获益是不显著的。

2021年8月《新英格兰医学杂志》在线发表了ABCSG16研究结果。ABCSG16/SALSA（NCT00295620）是一项多中心、前瞻、非盲、随机对照III期临床研究。该研究共纳入3484名术后接受过5年的辅助内分泌治疗的绝经后激素受体阳性乳腺癌患者，包括I期、II期和III期的患者。所有患者被随机1:1分配至两组，分别继续应用2年或5年的阿那曲唑（剂量为每日1 mg）进行辅助治疗。

结果显示：中位随访时间118.0个月时，两个治疗组的8 年无病生存率相似（2年组为73.6%，5年组为73.9%），疾病复发或死亡的风险比为0.99（95%置信区间[CI]，0.85-1.15；P = 0.90）；两个治疗组间的8年总生存率也无明显差异（2年组为87.5%，5年组为87.3%），全因死亡的风险比为1.02(95%CI，0.83-1.25)。亚组分析未表明任何特定亚组存在差异。

可以看出，即便延长随访时间也难以得出有差异的结果。

不仅如此，延长5年AI对比延长2年AI骨折的发生风险显著提高，2年组患者的5年临床骨折率更低，两组分别为4.7%为6.3%，骨折风险降低35%（HR 1.35，95%CI：1.00～1.84）。

由此看来，延长内分泌治疗时间在激素受体阳性乳腺癌绝经后女性中获益并不明显；而在高风险激素受体阳性乳腺癌女性中使用阿贝西利联合内分泌治疗可以获得不错的生存获益。但是在实际临床上，究竟该如何选择，还是要看患者自身情况，比如患者是否绝经、激素受体和Ki67的表达情况、初始的内分泌治疗方案等等，这些将直接影响临床决策。