乳腺癌是全世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，随着乳腺癌筛查的普及及治疗技术的提高，乳腺癌死亡率已大幅下降，多数患者以慢性病的状态长期生存。
但是，超过70%的乳腺癌患者因内分泌治疗等原因出现了一些妇科问题，如阴道分泌物增加或阴道干涩、性交痛等，经常受到这些问题的困扰，有些甚至难以启齿，已经严重影响自己的生活质量。
为此，我总结了困扰乳腺癌姐妹们常见的妇科问题，以期能够帮大家及时应对！
乳腺癌患者治疗中常会出现哪些妇科疾病？
约50%-60%的乳腺癌患者属于激素依赖型[1]。内分泌治疗是降低这部分患者复发和转移的主要有效手段之一。
他莫昔芬，用于激素受体依赖型乳腺癌的内分泌治疗已经有 40 余年历史，但由于他莫昔芬同时具有类雌激素样作用，长期用药对骨骼系统、脂质代谢、女性生殖器官及生活质量等均存在不良影响，尤其是他莫昔芬相关的子宫内膜病理改变，如子宫内膜增生、子宫内膜息肉，甚至子宫内膜癌。
子宫内膜息肉、子宫内膜增生
18%-33%接受他莫昔芬治疗的妇女有可能会发生子宫内膜病变，其中最常见的是子宫内膜息肉，其恶变率约为 3%。
服用他莫昔芬的患者，建议每6～12个月阴道超声检查一次子宫内膜，对于子宫内膜增厚且疑有病变者，行宫腔镜检查或诊断性刮宫，发现息肉等病变时，可直接行宫腔镜下摘除或切除部分内膜行病理检查。
放置曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育系统），可引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，使子宫内膜变薄，对他莫昔芬所致的子宫内膜增生、息肉形成有预防作用[2]。
子宫内膜癌
近年来观察乳腺癌患者长期服用他莫昔芬后出现的新生子宫内膜变化，癌前发病率上升，甚至发生子宫内膜癌。有研究表明，他莫昔芬对子宫内膜有增生性作用以及肿瘤促动因子作用。
乳腺癌伴发子宫内膜癌患者需根据年龄、全身情况、病变范围、分期及组织学类型等制定适宜的治疗方案。
手术分期是首选的治疗手段。
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早期患者手术后根据手术病理分期及有无高危因素决定是否采取辅助治疗。
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晚期患者需根据全身状况和临床病理因素行肿瘤细胞减灭术，术后辅以放疗、化疗和激素治疗等后续治疗。
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少数不能耐受手术者可选择放疗、化疗或激素治疗。
卵巢囊肿
他莫昔芬可诱发卵巢囊肿，多见于单纯型，高危人群为未绝经和绝经不足 1 年的患者，但在停药后囊肿可自行缩小甚至消失。
一经发现卵巢囊肿，必须明确囊肿的种类，包括功能性囊肿、肿瘤和乳腺癌卵巢转移性囊肿，并对囊肿的大小、有无实性成分以及有无分隔进行严密监测。
若囊肿为单房且直径＜5cm，可在密切监测下继续使用他莫昔芬治疗；若囊肿持续增大或为多房、囊实不均，则应停药观察 2-3 个月。若为功能性囊肿，停药后可自行缩小或消失，但如果囊肿持续存在甚至增大，须进行相应处理。
子宫肌瘤
子宫内膜细胞和间质细胞均含有ER、PR受体, 长期他莫昔芬治疗可以引起子宫内膜的病变，同样也可以导致子宫肌瘤.
子宫肌瘤的处理应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小及部位及乳腺癌辅助用药等综合考虑，制定个性化的治疗方案。
对于无症状的子宫肌瘤，可采取定期随访观察，一般每 3-6 个月随访一次。若出现月经过多、压迫性症状( 如尿频、便秘等) 或肌瘤明显增大者，应行手术治疗。对于乳腺癌术后服用内分泌治疗药物期间发现的子宫肌瘤，由于药物对子宫肌瘤的作用尚不确定，可以在严密监测下继续内分泌治疗[3]。
出现这些妇科症状，需警惕！
患者在内分泌治疗过程中，需要时刻警惕妇科症状，包括异常子宫出血或绝经后出血症状、腹痛等，出现这些临床症状建议立即就诊！
异常子宫出血
异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。
绝经后出血
绝经后出血是指月经停止1年以上的绝经期女性出现阴道流血症状。出现多为生殖道感染、内分泌紊乱、子宫卵巢恶性肿瘤等因素影响导致。相关病理原因包括子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜癌等。
写在最后
接受他莫昔芬的患者, 不管是否出现相关临床症状, 都应该采取阴道 B超检查、宫腔镜检查或子宫内膜病理检查等有效的方法进行定期、长期、严密的监测及随诊，以早期发现相关妇科并发症，并及时采取治疗措施。
参考文献
1、Zwiefel K,Janni W.Current standards in the treatment of breast cancer.Med Monatsschr Pharm,2011,34(8):280-288
2、Gardner FJ，Konje JC，Bell SC，et al． Prevention of 他莫昔芬oxifen induced endometrial polyps using a levonorgestrel releasing intrauterine system Long-term follow-up of a randomised control trial［J］． Gynecol Oncol，2009，114( 3) : 452-456.
3、胡琢瑛.乳腺癌伴随疾病全方位管理之妇科问题管理［J］．中国临床新医学,2019.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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