HR+/HER2-乳腺癌是乳腺癌最常见类型，约占所有乳腺癌中的70%。目前，CDK4/6抑制剂治疗HR+/HER2-乳腺癌可以显著延长生存期2倍左右，是乳腺癌领域的新贵产品。至今为止，FDA已批准3款CD4/6抑制剂的上市申请：哌柏西利、阿贝西利和瑞博西利。近日，美国癌症学会《Cancer》在线发表了关于CDK4/6抑制剂用于早期乳腺癌辅助治疗的三个关键性研究的长篇综述。大战在即，谁与争锋？谁输谁赢，一探究竟！
早期三足鼎立，
阿贝西利统治所有？
目前，仅有三项早期乳腺癌术后CDK4/6抑制剂辅助治疗随机对照研究结果公布：哌柏西利的 PALLAS和PENELOPE-B，以及阿贝西利的MonarchE。
PALLAS研究是一项全球多中心随机、前瞻性、开放标签的临床III期研究。最终录入5600例符合条件的HR+/HER2-早期乳腺癌患者随机分配到接受2年的哌柏西利+内分泌治疗组和单独接受内分泌治疗组。在2020年的ESMO大会上报告了第二次分析结果：中位随访23.7个月后，两组的3年IDFS率均为88%（HR=0.93；P =0.51)， 哌柏西利+内分泌组DRFS率为89.3%，单独内分泌组则为90.7%（HR=1.00；P=0.9997），所有的亚组分析也未见哌柏西利表现出显著生存获益。不良事件方面，3或4级中性粒细胞减少症在哌柏西利联合组患者中更为常见（61.3%对0.4%），42.2%的患者未完成预计的2年治疗时间而终止治疗。
PENELOPE-B研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验。该研究在完成新辅助化疗和肿瘤切除术后仍有浸润性疾病、存在高复发风险的HR+/HER2-早期乳腺癌患者中开展，共纳入1250例患者。截止2020年9月25日，中位随访42.8个月后，结果显示：哌柏西利联合治疗组和对照组的IDFS未见显著差异（HR，0.93；95％CI ，0.74-1.17；P =0 .525）研究没有达到延长iDFS的主要终点。同样，哌柏西利联合治疗组与对照组的总生存率也无显著差异（HR，0.87；95％CI，0.61-1.22；P = 0.420）。安全性方面，与对照组相比，哌柏西利联合治疗组患者3/4级不良事件的发生率更高（80％ vs 20％；P <0.001），尤其是3/4级血液学不良事件（73％ vs 1％；P <.001）。
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MonarchE研究是一项多中心、随机、开放标签的III期临床试验，纳入了5637例高风险、淋巴结阳性的HR+/HER2-早期乳腺癌的患者。入组人群须满足以下两个条件之一：1.淋巴结转移超过4枚（N2/N3）。2.淋巴结转移1-3枚（N1）同时符合以下之一：肿瘤大于5cm，病理分级3级，KI67>20%。研究结果显示：中位随访19个月，阿贝西利联合治疗组的2年无浸润性疾病生存率（iDFS）为92.2％，而单纯内分泌组为88.7％。与单独接受内分泌治疗相比，阿贝西利联合治疗降低了浸润性疾病复发风险25％（HR: 0.747; 95％CI，0.598~0.932;P=0.0096）。同时也改善了远处无进展生存期（DRFS），阿贝西利联合治疗组的2年DRFS率为93.6％，而仅内分泌治疗为90.3％（HR: 0.717; 95％CI，0.559~0.920; P=0.0085）。阿贝西利最常见的不良反应为腹泻，28%的患者早期停用了阿贝西利，其中17%因为不良反应停药，50%的停药事件发生在治疗前5个月内。
三组试验：
同中有异，结果却截然不同！
这三个试验都是针对CDK4/6抑制剂用于HR+/Her2-乳腺癌术后辅助治疗的研究，虽然试验设计有许多相似之处，但是研究之间的几个重要差异或许可以解释其截然不同的结果。
首先MonarchE研究中位随访仅19个月，而PALLAS研究中位随访了24个月、PENELOPE-B研究中位随访了43个月，MonarchE研究的中位随访时间相对较短，继续关注接下来早期乳腺癌患者能否从中获得早期获益很关键；其次，从药物原理上来看，阿贝西利能够覆盖CDK9的活性，这是其他两种CDK4/6抑制剂所不具备的优势，因此可能对肿瘤细胞具有更强的抑制作用；从患者依从性上来讲，阿贝西利的中性粒细胞减少发生率更低，Monarch E研究有28%的患者停药，PALLAS研究停药率高达42%，只有不到三分之一的患者完成了2年的治疗，这可能也是PALLAS哌柏西利失利的原因之一。但是随后哌柏西利的PENELOPE-B研究停药率为20%，也依然未能到达主要研究终点。
因此，筛选阿贝西利辅助治疗获益人群很重要，迄今为止除了雌激素受体之外尚还没有明确的生物标记物可以预测CDK抑制剂的治疗获益。基于Monarch E的结果，N1和Ki-67高表达的患者使用阿贝西利较为合理，未来期待科学家们进一步研究明确获益人群，从而避免不需要此类药物的患者产生不必要的经济负担和身体负担。
参考资料
Dhakal A, Falkson C, O'Regan RM. Adjuvant cyclin-dependent kinase 4/6 inhibition in hormone receptor-positive breast cancer: One Monarch to rule them all? Cancer. 2021 May 28. doi: 10.1002/cncr.33650. Epub ahead of print. PMID: 34047359.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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