文章来源：汝爱一生
超过一半以上的乳腺癌患者都会出现ER或PR阳性表达，而他莫昔芬（TAM）是这类患者主要的内分泌治疗手段。但是，随着医疗水平的不断进步，芳香化酶抑制剂以及氟维司群成为了乳腺癌领域的新贵产品，即使是在绝经前患者中也是如此，但是成本较高且具有独特的毒性。
今天案例的主人公是一名居住在资源贫乏地区的晚期乳腺癌患者，30岁，伴随着肺部转移，淋巴结转移，对蒽环/紫衫类化疗药均无效，却受益于他莫昔芬。7年随访无转移无复发证明了这种低成本却行之有效的治疗方案，供大家参考。
案例介绍
患者，女，30岁，被诊断为左乳浸润性导管癌（粘液型）。
实验室检查：ER和PR受体均为阳性，人表皮生长因子受体（HER2）为阴性。
影像学检查：除左乳房外，左腋窝淋巴结、右肺门淋巴结和右肺肿块也有受累（图1）。
图 1：内分泌治疗之前肿瘤的影像学研究。
（A）腋窝淋巴结（箭头）2.4 x 1.8厘米。
（B）肺质量（箭头）。
（C）肺门淋巴结（左箭头）和乳房。
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一二线治疗失败：
患者先接受了四个周期的阿霉素和环磷酰胺治疗，但是，没有明显的临床反应。随后，改用多西他赛，并进行了四个周期的治疗，再次无反应。由于缺乏临床反应，医生对肺门淋巴结和肺肿块再次进行活检，病理学检查结果证实了浸润性黏液癌的原始诊断（图2）。同样，ER和PR均为强阳性，而HER2为阴性。
图 2：切除的肿瘤的病理学。
（A）粘液/胶体乳腺癌，其恶性细胞排列在嵌入细胞外粘液池中的导管中（苏木精-曙红，原始放大倍数x20）。
（B）大多数肿瘤细胞对雌激素受体免疫染色呈阳性（ER [SP1]免疫染色，原始放大倍数x20）。
（C）肿瘤细胞的孕激素受体免疫染色为阳性（PR [1E2]免疫染色，原始放大倍数为20）。
（D）肿瘤细胞对Her-2 / neu阴性（得分1 + 0 Her-2 / neu兔单克隆[4B5]免疫染色，原始放大倍数40倍）。
三线内分泌治疗显奇效：
鉴于患者的疾病性质稳定，没有内脏危机，并且由于患者的社会问题以及家乡地区合适的药物供应有限，她开始使用他莫昔芬+促性腺激素释放激素（GnRH，戈舍瑞林，皮下注射，每四周3.6 mg）。后续影像学研究显示三个月和六个月后有明显的临床反应，患者继续接受相同的治疗，没有重大的副作用。九个月的随访CT扫描显示：乳房肿块持续反应，右肺肿块和右肺门淋巴结完全消退；此外，左腋窝淋巴结中的肿瘤已完全消失（图3）。
图 3：后续影像学研究。
（A）内分泌治疗后9个月进行的肿瘤影像学研究显示受影响的腋窝淋巴结消失
（B）肺部肿块消失
（C）肺门淋巴结消失。
之后对她进行了乳房切除术，其病理结果显示残留多灶性粘液性腺癌，至少有3个肿块被发现，最大为2.5厘米；四个腋窝淋巴结结果是阴性但有治疗效果。手术后，对患者左胸壁和锁骨上区域进行了放疗（50 Gy分25步）并继续使用他莫昔芬和GnRH激动剂治疗，7年随访无复发。
总结
据报道，CDK4/6抑制剂加AI联合使用时，哌柏西利联合组的PFS为24.8个月；瑞波西利联合组的PFS为25.3个月；而阿贝西利联合组的PFS为28.2个月。该案例中使用他莫昔芬联合GnRH激动剂中获得的缓解时间显然比这些最近引入的ET治疗方案所获得的缓解时间更长。证明了即使在复杂的ET方案（如CDK 4/6抑制剂以及AI或氟维司群）时代，简单的方案（如他莫昔芬）仍然有效，尤其是在疾病进程缓慢，肿瘤负荷不大的情况下。但是由于缺乏预测性生物标志物，因此无法准确预测哪些患者可能会从这种简单又经济的治疗方式中获益。这种低成本内分泌治疗对乳腺癌的价值，同样为低收入国家患者内分泌治疗提供了很好的参考。
参考资料
Abdel-Razeq H, Abunasser M, Farfoura H, et al. (March 24, 2021) Complete and Durable Response to Tamoxifen and Ovarian Ablation in the Treatment of Metastatic Breast Cancer. Cureus 13(3): e14088. doi:10.7759/cureus.14088
本文仅供医学药学专业人士阅读
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