各位病友同学大家好，我是患者家属——小白兔也有悲伤，相信很多卵巢癌家属都认识我。
但需要再次要申明的是，我从来没有经过系统的医学教培，唯一的医学背景是家里有个学医的老婆，因此难免存在用辞不够严谨、叙述不够客观等问题，希望大家猛烈抨击，共同提高。
以前咚咚的文章多为医生采写，那么今天，就让我们从患者的角度来全面、系统的讲一讲卵巢癌的全过程诊治以及卵巢癌角度的肿瘤免疫治疗，展现独属于患者家属的风采。
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卵巢癌患者必看！
鉴于妇科肿瘤患者和家属的系统性肿瘤知识掌握的比较匮乏，“偏方”“发物”“麦苗汁”是妇科病友们孜孜以求的“老三样”，因此，我觉得有必要首先对各种稀奇古怪、脑洞大开的治疗方式集中科普。
1：偏方
我在学习交流的过程中，曾经接触到各种各样、花样繁多的偏方和食疗，据不完全统计，有麦苗汁、核桃皮、灵芝、孢子粉、杨桃根、虫草、艾灸针灸拔罐、水果蔬菜泥、碱性食物、蝎子蜈蚣、无极限等各类保健品……等等你想得到的或者想不到的各种“治疗”手段，如果逐一列举，我能跟您促膝长谈一整宿。
作为一名癌症患者家属，我对大家的恐惧与希翼有足够的了解，谁不梦想着通过一种简单快捷经济的手段，“另辟蹊径”“出其不意”地战胜癌症呢？特别是“谁谁谁吃了什么治好癌症了”这种别人家的“成功案例”，让人听了就热血沸腾、激情澎湃。可是现实总是残酷的，据我长期观察，以上这些“剑走偏锋”的治疗手段，从来没有一例是对癌症有效的（基数大于1000例）。
换个角度想一想，有些自愈的癌症患者（确实存在一些自愈的情况），他们天天都吃大馒头，难道就能说大馒头治癌症吗？希望大家赶快警醒，不要再沉溺于这些梦想中了，如果以上这些东西真的能治癌症，那么每年耗费千万乃至数亿研制癌症药物的厂商，岂不都是大傻瓜？
尤其是卵巢癌患者中非常流行的小麦苗汁和艾灸，治不病了，反而有些肠胃不好的喝小麦苗汁喝的上吐下泻；有些人照着网上的视频或者书本就给患者胡乱针灸艾灸，结果导致复发或者病情加速进展的（卵巢癌中这样的情况不在少数，也可参考演员徐婷的案例：徐婷之死：一场伪科学的谋杀案）。因此，希望大家吸取经验教训，摒弃这些歪门邪道。
2：中药
实事求是地讲，极少数中医确实能让极少数癌症患者受益。
我家附近就有一个村医，单靠中药真的能让少数被医院“宣布死刑”的各类晚期癌症患者实现长期生存，其中就包括我同事的妻子，她身患卵巢癌、3次复发、严重腹水，居然单靠那位村医的中药（患者拿回家熬制的传统中草药）就带瘤生存了3年，除乏力外，迄今未见临床症状。经我个人数学模型统计，该村医对各类癌症患者总的有效率高达1/10，长期有效率高达1/20，堪称国医圣手，远超北京广安门、上海群力。
但是，从广大病友们的总体实践上来讲，中医的有效率并不高于1%，而与之对应的是，80%的卵巢癌患者对化疗敏感，1%对比80%，相信人人都知道该如何选择。另外，目前的中医良莠不齐，多数情况下吃了中药后病治不了，却先吃成肝肾损伤，耽误正规治疗，因此我个人的看法是，如果非吃中药不可，可以在治疗结束后尝试，但一定要定期检查肝肾功能，如果有肝肾损伤，要果断停服。
再多句嘴，如果中药的月开销大于3000元，其中必有猫腻。
3：吃饭
民以食为天，我们总是绕不过癌症患者的食谱话题。
有一些患者受田间地头、街头巷尾的流言影响，成天研究一些“发物”，比如羊肉是发物、牛肉是发物、鸡蛋是发物、牛奶是发物，甚至吃个鸡鸭也要分个公母，说有什么激素的问题，会刺激癌细胞生长，简直是太荒唐。
癌症患者特别是治疗期间的患者，一定要有充足的营养，只有吃得饱，身体才好，才能扛得住手术和化疗的折腾。至于说吃什么——想吃什么就吃什么，遵守健康饮食的原则就可以。当然，治疗期间吃什么是要听医嘱的，手术后开口大啖，吃了不好消化的东西导致便秘或肠梗阻，也很麻烦。
4：总结
最后，让我们给上述这一段落做一个总结，癌症的治疗应该遵循以下次序：
①西医→②中医→③气功→④食疗→⑤保健品→⑥巫医→⑦跳大神。
切记，千万不要搞乱了顺序。
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医院诊治的常见问题
尽管所有的医生都愿意自己的病人获得一个良好的治疗效果，并且一直都在努力付诸于实践，但偶尔也会存在这样或那样的问题，其中不乏一些知名医院。
下面我从危害程度逐一阐述。为了避免争论或纠纷，本节以2017版卵巢癌NCCN指南为参考标准（NCCN指南是癌症治疗的最高准则），如有疑虑，请问责那21家世界级癌症中心及其专家组。
1：腹腔镜手术
卵巢癌与其他癌种不同的是，一方面，即便是晚期患者也应该至少接受一次手术，即便是复发也支持多次手术；另一方面，卵巢癌手术比较复杂，打个形象的比喻，许多患者的病灶就如同在盆腹腔内洒了一把沙子，即便是开腹手术，想要追求无肉眼残留（R0）也是非常困难的，更何况腹腔镜。
另外，腹腔镜手术做淋巴清扫，技术难度高，手术难度大，很多医院在给患者做腹腔镜手术的往往不清扫淋巴，这样就不是完整的分期手术；另外，腹腔镜视野比较窄，再加上手术操作不便，可能会造成术中瘤体破裂，分期由1A期变成1C期。最可怕的是，个别医生为了腹腔镜而腹腔镜，盲目扩大适应范围，乃至给一些病灶广泛种植的晚期患者做腹腔镜手术，给患者预后带来了极为不利的影响。此现象在四川、云南、广西等西南地区高发。
2：新辅助化疗
受美国治疗策略影响和医院床位紧张等因素，一些有美国留学背景的妇科专家不喜欢做新辅助化疗，哪怕是四期患者也是直接手术，导致肿瘤难以完全减负，往往导致患者的生存期缩短。
我们要看到，医学在进步，指南在更新，如今新辅助化疗的地位越来越高，即便是美国，采取新辅助化疗的卵巢癌患者比例也在迅速攀升。无论是NCCN指南还是各种回顾性研究数据，均明确指出：新辅助化疗与否不影响无进展生存期和总生存期，但是减瘤程度对预后的影响却是巨大的。因此，如果术前评估难以达到满意的减瘤术，采取新辅助化疗是必要的措施。此现象在上海和部分省医院高发。
3：淋巴清扫
NCCN指南明确指出，应对卵巢癌患者进行系统的淋巴清扫，乃至最好达到肾血管水平。但是一些医生并不喜欢给卵巢癌患者做系统的淋巴清扫。地市级三甲医院受手术水平限制，只能做淋巴切除，做不了淋巴清扫，这一点可以理解；但是某些省医院乃至少数业内专家，认为自己能够凭借经验，在术中判断淋巴是否转移，对淋巴结进行选择性切除，这一点是违背指南的行为，毕竟肉眼代替不了病理，一些术中看起来、摸起来正常的淋巴结，是无法排除转移的可能。此现象在上海、河南、云南、四川、广西等地区高发。
4：“自创”TC方案
什么是TC方案？是紫杉醇+卡铂。
TC方案在卵巢癌中是“江湖霸主”的地位，是数十年来、经过无数大数据反复验证过的最经典的方案，无论是有效率，还是无进展生存期、总生存期，都是其他化疗方案所难以逾越的（最多持平，难以超越）。当然，TP方案（紫杉醇+顺铂）也不错，GOG158等研究显示，TC和TP疗效无差异，但由于患者多难以耐受顺铂的副作用，因此TP只得将江湖地位拱手让出。
但是在当下，全国大大小小的医院轰轰烈烈地拉开了“自创”TC方案的序幕，把卡铂换成洛铂、奈达铂、奥沙利铂，把传统紫杉醇换成紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇，却仍宣称是“TC方案”。有些是医生一厢情愿地认为三代铂“效果优于”二代铂，另外白蛋白、脂质体在一些研究中显示，有效率可能高一些、副作用可能小一些，但长期获益情况并未明确，也并未纳入指南一线方案。据我所知，像北京协和、北大人民这些卵巢癌诊治处国内领先水平的医院，是严格遵循指南原则，绝不会给初诊患者使用“自创TC方案”。在此我提醒广大病友，对于初诊的卵巢癌患者来说，除少数罕见病理外，没有任何充分的证据显示，有任何其他的化疗方案优于紫杉醇+卡铂（TC方案耐药了则另当别论）。另外，TC方案在卵巢癌中是最经济实惠的方案之一。
5：过度治疗
过度治疗主要集中在两个方面。
化疗打多了：自2016年起，NCCN指南已将晚期卵巢癌患者化疗程数由原来的6-8疗程改为6疗程。相比较6个疗程，8个周期化疗并不能改善患者预后，但当前多数省市医院仍坚持为晚期患者打8个周期的化疗。
复发治早了：指南明确指出，对于CA125等敏感肿瘤标记物升高的卵巢癌复发患者立即给予化疗，较出现临床症状或影像学复发再给予化疗并没有生存获益，但会带来生存质量的下降。多个回顾性研究数据显示：提前治疗组的总生存期反而会缩短大约2个月。但目前为单纯CA125升高的患者立即给予化疗的医院不在少数，此现象在地市级和部分省级医院高发。
6：靶向和药敏
少数医院给初次治疗的卵巢癌患者推荐贝伐单抗、恩度、阿帕替尼等血管抑制类靶向药联合治疗，需要提醒的是，这些血管抑制类药物并不能减少复发概率或延长总生存期，初诊患者完全没有必要使用。
另外，少数医院推荐患者进行各种形式的化疗药敏测试，其中多数为基因检测。NCCN指南明确指出：不建议卵巢癌患者进行临床试验以外的体外药敏测试。卵巢癌不同于肺癌肠癌，做药敏检测与街头算命无异，没有任何指导价值。曾经有位患者做药敏测试，显示紫杉醇不敏感，结果医生仍然为患者选择TC方案，效果很好。此现象在部队医院以及陕西、东北、河南等部分省级医院高发。
7：信赖和沟通
最后要向众位病友说明的是，虽然一些医院在卵巢癌的诊治中确实存在一些问题，但我仍然希望广大病友相信并且依赖自己的医生，因为所有的医生都希望自己的病人取得一个良好的治疗效果。我从来没有遇见过或者听说过哪个医院故意把患者往坏了治。希望我们的病友们多理解、多支持医生们的工作，遇到问题及时沟通，共同维护良好的医患氛围。
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病友问题的集中解答
1：我到底有没有复发
很多时候，病友拿到一张刚出炉的肿瘤标记物报告单，看到某某标记物升高了，立马害怕起来——我是不是复发了？
其实是不是复发，要首先看自己的敏感肿瘤标记物，就是你在确诊时超出正常范围的那几项，并且在有效治疗后，降幅较好的（卵巢癌多数为CA125、HE4，但是有人对125也不敏感，不过对HE4仍不敏感的患者就比较少了）。其他的比如CA724、CA199等，很多时候并不能反应病情，除非是连续几次检查，超过正常范围后，还有成倍的上涨，才需要特别关注。
这一点在治疗期间也是一样的，明明看到CA125敏感，并且化疗后降得很好，结果发现724或者199等却高了起来，这时候别急，除非涨的很离谱了，否则并不需要过度紧张。
另外我特别说明一下CA125和HE4。不要说患者，就连多数医生就两者的区别与应用都存在很多疑惑：
○ CA125的灵敏度优于HE4，因此，CA125更适合作为随访和病情变化的参考；
○ 而HE4的特异性高于CA125，HE4更适用于卵巢癌与其他疾病的甄别。
虽然CA125更容易反应治疗效果，但容易受到良性肿瘤，腹膜炎、腹水、肠炎、肺炎等各类炎症，甚至心衰、糖尿病、月经来潮等多重因素影响，从而导致出现的假阳性。但HE4就很难受到除年龄和绝经情况以外的其他因素影响，一旦HE4超过140，诊断为卵巢癌的准确率非常高。
在浆液性、子宫内膜样癌、透明细胞癌中，CA125和HE4是较为敏感的肿瘤标记物；在粘液性癌中，较为敏感是CA199。
2：我到底有没有耐药
一些患者初次化疗，CA125没降下来，患者急了，家属也急了，以为耐药了，病人对化疗药物不敏感，急忙吼着要换药，可是，第一次化疗后的肿标不总是准确的，很容易存在大量肿瘤细胞坏死，进入血液，暂时推高了CA125的现象，很多人第二次化疗就能降下去；可是少数患者，在手术后的第二次化疗后CA125还没能降下去，患者和家属真的急了，有些医生也有点坐不住了，以为这下没跑了，真的是耐药了，别急，再加测个HE4，看看HE4的情况再说。因为有些患者手术后可能会存在上文所提到的炎症等情况，造成CA125的假阳性，这时候再测个HE4，结合CA125联合判断，对治疗效果评价往往会更加准确。
3：明明治疗效果挺好，可我怎么出现淋巴结转移了？
有些患者，特别是复发的患者，去医院打化疗，本来影像（CT、核磁等）没有淋巴结肿大，结果化疗后CA125明明降的很好，复查影像却出现了腹股沟、腹膜后等淋巴结节或肿大，再加上有的医生说：“虽然肿标降了，但是出现新的转移，说明病情进展了，国际上都是以影像为准的。”结果万念俱灰，终日惶恐不安。
其实大可不必，因为淋巴这个器官比较特殊，发炎或者遭遇免疫攻击（其实也是一种“发炎”）后经常会变大，导致临床上所见到的假进展，所以很多时候并不是出现新的淋巴转移了，而是之前就有淋巴转移，但是影像没看出来，化疗后淋巴病灶受到了有效攻击，从而导致的变大。比如在使用PD-1的时候，一些患者用药后别的地方病灶都小了，敏感肿标也降了，淋巴转移灶却变大了，有些时候是假进展。话说回来，有些地区的医院在手术时不喜欢给病人做淋巴清扫，不是一台完整的分期手术，这个时候我们就要额外关注一下，看看化疗后有没有淋巴的异常变大，如果有，我们就要找经验丰富的医生判断是不是病灶，评估要不要追加二次手术。
4：刚手术完，我怎么又长了个包块？
很多患者在术后没多久，复查超声时发现盆腔里又长了个包块，少数人还长的特别快，最快的我见过2个月就长到10厘米的，患者拿到复查结果时大惊失色。别急，有些人手术后会出现包裹性积液，这很正常，请再做一个彩超，并结合敏感肿瘤标记物来判断。如果出现复发，包块多显示血流信号，且敏感肿标会先上升。如果敏感的肿标化疗后降的很好，没有明显的血流信号，即便出现了新的包块（尽管长的快），也并不支持复发、未控这一结论。
5：医生让我拍很贵的PET CT，到底有没有必要？
PET CT是影像学的一项革命性技术，这一点毋庸置疑，尽管很贵，但是术前拍PET CT很有必要，一方面是看转移情况，确定手术范围；另一方面看SUV值，辅助判断肿瘤活跃度和肿瘤免疫识别情况（第二个方面一些医生不太关注）。因此术前拍PET CT很有意义。但是术后完全缓解的时候（瘤子没了，肿标正常）拍PET CT就完全没有必要了，也根本查不出异常；另外，如果生化复发（肿标连续几个月攀升，却未出现异常占位），拍PET CT拍的早了，也往往发现不了什么。
有些人认为做这些检查，又不治病，一点用都没有，实则不然，如果把抗癌当做一场战斗，那么这些检查就是战前的侦查，我们总说不打无准备之仗，只有做好侦查，把各种情况烂熟于心，才能更好的打赢这场生命保卫战。
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化疗耐药后怎么办？
上面我们谈到，卵巢癌一旦复发，只要是常规治疗，早晚都会走到耐药这一步。那么，化疗耐药了，被医院宣告死刑了，我们该怎么办？就我目前掌握的知识看起来，有三种自救途径。
1：更换化疗方案
TC方案耐药后，如果选择化疗，个人认为应首先考虑脂质体阿霉素+奥沙利铂+异环磷酰胺的化疗方案。
○ 紫杉醇和脂质体阿霉素的药理不同，在2017版NCCN指南中，脂质体阿霉素已跻身一线方案；
○ 奥沙利铂与卡铂、顺铂无交叉耐药，是一代铂、二代铂耐药后的首选铂类药物；
○ 异环磷酰胺能够在一定程度上抑制调节性T细胞（treg），促进特异性肿瘤免疫发挥作用。
透露一下，此方案是某妇瘤科大咖的得意之作，是目前我所了解的，一线方案耐药后，有效率最高的二线方案。如果经济条件不佳，也可以考虑吉西他滨+奥沙利铂或紫杉醇周疗等。
但如果连续两个化疗方案无效，就应果断放弃化疗——NCCN指南明确指出，连续两个化疗方案无效，再次治疗的有效率就很低了，因此，病友们千万不要跟化疗死磕。
2：方兴未艾的靶向治疗
可能对卵巢癌有效的靶向药有：尼拉帕尼、奥拉帕尼、雷卡帕尼、AZD1775、西地尼布、帕唑帕尼、阿帕替尼、贝伐单抗等。
其实靶点只有三个：BRCA1/2、P53、和V靶点。
如果有BRCA胚系突变的话，就直接吃奥拉帕尼（BRCA突变的中位PFS为30个月）；如果属于浆液型且没有BRCA突变的话，可以联合吃奥拉帕尼+西地尼布（有无突变中位PFS均为17.7个月），或者尼拉帕尼（有突变的中位PFS为21个月，无突变则为9.3个月）。
但值得注意的是，铂耐药的情况下，服用靶向药很难达到上述这种理想的无进展生存期，特别是奥拉帕尼和尼拉帕尼的靶点一致，是否存在交叉耐药的情况，目前没有相关统计数据，无法预测。
因此，个人建议，如果服用靶向药的时间超过了1年，可以再次尝试化疗（无铂期越长，再次化疗的有效率越高），通过靶向药和化疗轮换使用的方式，尽量延长患者的生存期。有研究显示，部分PARP抑制剂耐药后，不影响后续化疗效果。
另外，AZD1775（针对P53突变，大多数卵巢癌患者有此突变）联合化疗的效果也令人鼓舞，在某专门针对卵巢癌的二期临床试验中，招募了24名对铂类药物完全耐药、且P53突变的卵巢癌晚期患者，让他们接受3周一疗程的AZD1775联合卡铂治疗，结果显示，总的有效率为43%，其中包括6%的病人肿瘤完全消失（CR），有1人已经维持了42个月，迄今未见复发。
最后，我提供一个铂耐药后最经济的靶向方案：帕唑帕尼+环磷酰胺。某多中心1期临床试验（n=16）显示，在复发的、铂耐药的上皮性（绝大多数卵巢癌患者为上皮性）卵巢、腹膜或输卵管癌中，每天口服50mg的环磷酰胺和400-800mg的帕唑帕尼（研究结论推荐600mg），中位无进展生存期和总生存期分别为8.35个月和24.95个月，无论是数据、还是性价比，都远胜贝伐单抗联合化疗的6.8个月和16.6个月。但是这只是1期临床，数据样本较少，请慎重考虑。
特别提醒一下，以上这些靶向药，虽然国内均有原料药，但一些原料药的纯度、杂质可能存在问题，有使用风险，请谨慎考虑。
3：火爆全球的PD-1抑制剂
目前，关于卵巢癌使用PD-1抑制剂的临床数据较少。以PD-1抗体（nivolumab）的二期临床为例，共招募了20名铂耐药的卵巢癌患者，结果显示，20人中，总的疾病控制率为45%（9/20），其中包括了2名患者完全缓解，中位总生存期为20个月。
值得注意的是，本次研究纳入的80%患者存在PD-L1的高表达，但是这些高表达的患者中，却有87.5%的人对治疗无应答，这说明，与其它癌种不同，卵巢癌的PD-L1表达与PD-1抑制剂疗效并非正向关系（T细胞分泌的伽马干扰素影响PD-L1表达？），而我所接触过的卵巢癌病友的实际使用情况也支持这一结论。
那么，什么类型的卵巢癌患者适合使用PD-1抑制剂呢？根据现有的线索，如果患者经济条件一般，那就做一个MSI或MMR；如果经济条件好，那就干脆做一个TMB（MSI可视为TMB的亚组）。
如果属于微卫星不稳定（MSI-H）或高肿瘤突变负荷（TMB-H），可能使用PD-1更容易受益。FDA已批准PD-1抑制剂可用于所有MSI-H的实体瘤患者。
另外，在ASCO2015报道的一项1b期研究中，筛选出了75名难治型或复发型卵巢癌患者，接受了Avelumab治疗（10mg/kg，2周/次），总的疾病控制率为54.7%，有效率为14.7%，包括2名完全缓解。
治疗亚组的研究显示，低肿瘤负荷（不大于58mm）、既往治疗次数少（不大于1次）、铂敏感的患者有效率高。那么，根据这个研究，我们在什么情况下使用PD-1抑制剂最可能受益呢？
答案显而易见，在不考虑经济因素的前提下，第一次手术后（低肿瘤负荷），一旦化疗有效（既往治疗次数少、铂敏感），可能就是卵巢癌使用PD-1抑制剂的最佳时期。如果经多线化疗耐药，且属于MSS，这个时候再使用PD-1抑制剂进行挽救性治疗，有效的可能性就微乎其微了。
4：不要等耐药才计划下一步
虽然这一节谈的是化疗耐药该如何另辟生路，但是我希望广大病友要尽量拖延铂耐药来临的时间，千万不要一个劲儿的跟化疗死磕，直到走投无路了才考虑靶向药或免疫治疗。
很多患者，包括一些妇瘤科医生都说：“既然化疗有效干嘛用靶向药呢？”“靶向药是治无可治后才考虑的。”
但要特别强调的是，靶向药并非多线化疗失败后的救命稻草，而应在铂敏感期用于维持治疗。
复发性卵巢癌，从数据上来看，无论是奥拉帕尼的30个月的中位无进展生存期（铂敏感、BRCA突变型），或者是奥拉帕尼+西地尼布的17.7个月的中位无进展生存期（铂敏感、BRCA野生型），都是化疗所难以企及的。
从病友的实际使用情况来看，许多BRCA胚系突变丰度颇高的卵巢癌病友，经多线化疗耐药后，再使用奥拉帕尼或者奥拉帕尼+西地尼布进行挽救性治疗，中位无进展生存期往往只有短短的三四个月。
因此，从总生存期来讲，复发性卵巢癌【化疗+（铂敏感期）靶向药+化疗……】＞【化疗、化疗……+（铂耐药期）靶向药】。说明化疗敏感期合理选择靶向药进行维持治疗，比多个化疗方案耐药后再用靶向药进行挽救性治疗，要活得长、活得好。
上面这一段可能有点绕脑子，那么我简单的总结一下，再振聋发聩的喊一声：
不要再固执地认为“靶向药是化疗耐药后再用”的鬼话了，好药要先用！
本文仅供医学药学专业人士阅读
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