《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021版）》解读

卵巢癌是三大女性生殖系统恶性肿瘤之一，其发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌，位居女性生殖系统恶性肿瘤第三位。因卵巢癌恶性程度高、复发率高、治疗难度大，已严重威胁我国女性健康。卵巢癌在初始治疗后大部分患者都能获得临床缓解，但70%患者在初始治疗后会出现复发，5年生存率仅46%^[1]。近年来，随着靶向治疗及免疫治疗技术的发展，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂问世并应用于卵巢癌维持治疗，彻底改变了卵巢癌的治疗模式。

为进一步规范卵巢恶性肿瘤诊疗，促进卵巢恶性肿瘤治疗水平进步。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布了《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021版）》。指南从卵巢恶性肿瘤的筛查、组织病理学分类、诊断、分期、治疗原则及随访等方面进行阐述，为临床卵巢恶性肿瘤诊疗提供了权威依据。

筛查与遗传基因检测——BRCA1/2基因胚系突变至关重要

近年来，随着分子诊疗水平的不断提升，特殊的基因突变位点，对于卵巢癌的靶向治疗至关重要。卵巢癌大部分是散发的，遗传性卵巢癌仅占所有卵巢癌患者的15%。指南中强调，目前已发现十余种抑癌基因的胚系突变与遗传性卵巢癌发病相关，其中超过80%的遗传性卵巢癌与乳腺癌易感基因（BRCA）1/2胚系突变有关。

流行病学资料显示，一般女性终生罹患卵巢癌的累积风险为1%~2%，而携带BRCA1基因突变的女性终生患病累积风风险可达59%（95% CI:43%~76%），而携带BRCA2基因突变的女性终生患病累积风险为16.5%（95% CI:7.5%~34.0%）^[2]。

而关于卵巢癌的早期筛查指南认为，目前缺乏有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查，但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感、尿频或尿急，特别是这些症状为新发或经常出现，应及时进一步检查。对于高危人群（如BRCA基因突变携带者、有家族史）的患者应当格外注意。

对于遗传基因筛查检测，指南推荐：

1、所有非黏液性上皮性卵巢癌患者接受BRCA1/2胚系突变检测，并在遗传基因检测前后进行专业的遗传学咨询。

2、已知胚系突变会增加上皮性卵巢癌发病风险的基因：BRCA1/2、RAD51C、RAD51D、BRIP1、PALB2、ATM以及Lynch综合征相关基因。

3、STK11胚系突变主要与卵巢环小管性索瘤发病相关。

诊断原则与依据——病理检查仍是肿瘤确诊的“金标准”

指南要求，对于卵巢恶性肿瘤的诊断，详细的采集病史及全面的体格检查必不可少。除此以外，结合全面的影像学检查可以更加准确的甄别卵巢肿瘤。对于晚期卵巢癌患者的肿瘤可切除性评价，首选增CT、增强MRI或PET-CT。若患者存在胸腔积液，则需穿刺抽取积液做细胞学检查。同时，完整系统的肿瘤标志物检测可以帮助诊断。对于卵巢部位恶性肿瘤患者，应当注意排除胃肠带原发肿瘤转移的可能，辅以肿瘤标记物及胃肠道检查加以甄别尤为重要。对于存在乳腺癌/卵巢癌家族史的患者，应当着重进行乳腺检查。

指南强调，卵巢恶性肿瘤的确诊需病理组织学检查。对不适合直接行减瘤手术的患者，首先推荐行肿物穿刺活检或腹腔镜探查取活组织进行病理学检查。对拒绝上述检查或其他特殊病例，如临床高度怀疑卵巢癌，可以进行腹水、胸水或肿块细针抽吸细胞学检查，当血清CA125/CEA值大于25，并且临床上可除外胃肠道转移性肿瘤，方可考虑为卵巢原发性肿瘤的诊断。

初始治疗选择——手术+化疗控制后PARP抑制剂维持明显改善预后

手术治疗：

全面分期手术：适用于临床早期的卵巢恶性肿瘤患者。

表1 全面分期手术内容

再次全面分期手术：因各种原因在首次手术时未能行全面分期手术，术后尚未进行抗肿瘤化疗的，应考虑再次手术，完成全面探查和分期的手术。尤其适用于早期低危（即可能为IA期G1或IB期G1）术后无需化疗的患者。

保留生育功能的全面分期手术：

1，对于年轻有生育要求的生殖细胞肿瘤患者，无论期别早晚均可实施保留生育功能手术。单侧卵巢受累者，推荐单侧卵巢-输卵管切除术，不建议对外观正常的卵巢进行活检。部分双侧卵巢受累者可通过保留部分正常卵巢组织来实现。

2，对上皮性卵巢癌患者，指南则要求严格满足较为严格的条件，才能保留生育功能。首先，患者年轻且渴望生育，无不孕不育因素。其次，分化较好的IA期或IC期肿瘤，子宫和对侧卵巢外观正常且具备随诊条件。完成生育后视情况可能需再次手术切除子宫及对侧附件。

肿瘤细胞减灭术：

1、初始肿瘤细胞减灭术（PDS），适用于临床拟诊断为中晚期的卵巢恶性肿瘤患者。

2、中间性肿瘤细胞减灭术（IDS），适用于新辅助化疗（NACT）后肿瘤缩小，达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）或稳定（SD），且经评估有可能满意减灭的晚期病例。

3、最大程度的PDS/IDS应在患者可以耐受手术或无严重内科合并症的前提下进行。

表2 初始肿瘤细胞减灭术内容

术后辅助化疗：

1、上皮性卵巢癌化疗指征和疗程

• IA和IB期，G1分化，全面分期手术后，无需辅助化疗。

• IA和IB期，G2分化，可观察或酌情给予化疗3~6个疗程。

• 其他I期，全面分期手术后，化疗3~6个疗程。

• II~IV期：术后视手术满意度，决定化疗疗程数以及是否行再次肿瘤细胞减灭术。接受满意的肿瘤细胞减灭术的患者共化疗6个疗程（包括新辅助治疗疗程数），或在血清肿瘤标志物正常后至少化疗2个疗程。无论NACT的疗程数有多少，IDS术后至少需要化疗3个疗程。

• 对达到满意减灭术的II/III期患者，可给予静脉联合腹腔灌注化疗。

• 紫杉醇联合卡铂仍是上皮性卵巢癌一线化疗的标准方案和首选方案。

表3 上皮性卵巢癌一线化疗方案

初始卵巢癌靶向药物及维持治疗：

FIGOII期及以上的高级别浆液性/高级别子宫内膜样卵巢癌或携带有BRCA突变的其他病理学类型卵巢癌患者，均需要考虑在初始治疗结束且获得临床缓解后，开始维持治疗，以期最大程度地延长无疾病进展期、提高临床治愈率。目前，用于初始卵巢癌患者维持治疗的靶向药物主要有贝伐珠单抗与PARP抑制剂。

复发后治疗选择——铂敏感复发型首选PARP抑制剂维持治疗

● 复发性卵巢癌的分型：

 

1、铂类敏感型：对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，前次含铂化疗停用6个月以上（含6个月）出现进展或复发。

2、铂类耐药型：对初期的化疗有反应，但在完成化疗后6个月内进展或复发。

3、难治型：对初始化疗无反应，如肿瘤稳定或肿瘤进展，包括在化疗后4周内进展者。

● 复发性卵巢癌的处理原则：

1、铂类敏感复发患者，经评估能再次R0切除者，推荐行二次肿瘤细胞减灭术。

2、铂类耐药复发患者，不能从二次肿瘤细胞减灭术中获益，在进行手术决策时应慎重选择和个体化考虑。

3、放射治疗应经过多学科会诊讨论决定。如可用于不适合手术切除或存在手术禁忌证的局灶性复发，或存在脑、骨转移需姑息放疗的患者。

4、鼓励复发患者参加临床试验。

● 复发性卵巢癌的系统治疗：

对于复发卵巢癌患者的系统治疗应当如何进行，指南要求对复发的上皮性卵巢癌，首先根据无铂间期（PFI）或无治疗间期对患者进行分型，从而采取相应的治疗措施。对铂类敏感型复发，首选以铂类为基础的联合化疗或联合贝伐珠单抗，再予以PARP抑制剂或贝伐珠单抗维持治疗。对铂耐药型或难治型复发，则首选非铂类单药化疗或联合抗血管生成靶向药物的联合化疗。

表4 铂敏感复发上皮性卵巢癌的二线化疗方案

《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021版本）》指南的发布，对于我国临床卵巢恶性肿瘤规范诊疗具有重要意义。其完整详尽地阐释了卵巢恶性肿瘤的筛查、组织病理学分类、诊断、分期、治疗原则及随访等各部分内容，为临床诊疗提供了重要依据。

随着PARP抑制剂的问世，其在卵巢恶性肿瘤治疗中发挥重要作用。在本次指南中也对PARP抑制剂应用给予明确推荐。随着PARP抑制剂用于卵巢癌治疗的相关研究逐步开展并取得良好结果，期待能为更多卵巢恶性肿瘤患者带来福音。

 

参考文献：

[1]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021年版）［J］.《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期. 

DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.07

[2]MAVADDAT N, PEOCK S, FROST D, et al. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE[J]. J Natl Cancer Inst, 2013, 105(11): 812-822.