肝癌一线“A+T”免疫治疗，超进展 or 假性进展？

患者男性，70岁，经动态计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)诊断为肝7段肿瘤及多发肺转移，转诊入院。病史包括肝硬化相关的丙型肝炎病毒(HCV)感染、糖尿病和高血压。

实验室检查

血清白蛋白水平为4.0 g/dL，总胆红素水平为0.6 mg/dL，血小板计数为16.3 104 /μL，Child-Pugh分级为A级。血清α-胎蛋白和异常凝血酶原(PIVKA-II)水平分别为8416 ng/mL和938 mAU/mL。

影像学检查

动态腹部CT示肝7段圆形低密度肿瘤，直径75mm，动脉期呈淡色强化，门静脉期及延迟期冲刷。增强磁共振成像(MRI)显示肝胆期t1加权像呈低信号。

诊断

患者被诊断为典型的HCC及多发肺转移、门静脉侵犯(Vp2)、右肝静脉侵犯

抗肿瘤治疗

患者接受阿替利珠单抗(1200mg /kg) +贝伐珠单抗(1.5 mg/kg)作为一线治疗。治疗两个疗程后CT示病灶后段明显生长，主门静脉肿瘤血栓(Vp4)，经肝右静脉侵犯右室，多发肺转移。此外，肝脏周围有明显的腹水，肺部发现新的病变，根据RECIST标准，提示病情进展。甲胎蛋白水平和PIVKA II水平也显著升高。

虽然当时考虑将阿替利珠单抗+贝伐珠单抗改为仑伐替尼，但在接下来的两周中PIVKA II水平的显著降低和AFP水平的适度降低促使患者继续接受原来的治疗，尽管疾病明显进展。

CT显示主病灶及转移灶直径逐渐减小，9个周期治疗后门静脉主瘤血栓、右心室侵犯、肺转移瘤均消失。主肝肿瘤明显缩小，现为小的低血管病变。患者仍在服用阿替利珠单抗加贝伐珠单抗，未发生任何重大不良事件。

ICI抗癌药物通过调节免疫功能发挥抗肿瘤作用，在疗效和副作用上都具有独特的优势。传统的抗癌药物在肿瘤生长到一定程度时被认为无效，但ICIs可能会在各种癌症患者中引发假性进展(肿瘤在缩小之前生长)。一项系统综述和荟萃分析报道，在接受ICIs的癌症患者的临床试验中，假性进展的总发生率为6.0%。然而，HCC假性进展并不多见。

这是第一例HCC假性进展伴有主门静脉和右心室侵犯，随后接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗的患者出现显著反应的报道。肿瘤进展非常早，最初诊断患者为超进展。然而，频繁的肿瘤标志物检查和CT检查对假性进展作出了正确的诊断。在临床实践中，很难区分真正的进展和假性进展，如果出现判断错误，有效的ICI治疗可能会中断，影响预后。目前迫切需要区分真实进展和假性进展的生物标志物。本例提示频繁评估肿瘤标志物，AFP和PIVKA II，可能有助于区分真实进展和假性进展。

假性进展的临床特征包括：尽管肿瘤生长在影像学上很明显，但总体状况或表现状态没有下降，肿瘤标志物水平没有恶化，组织活检显示免疫细胞持续浸润。然而，目前还没有达成共识。在本病例中，早期(治疗开始后两个月)观察到假性进展，并与肿瘤标志物水平升高相关。需要更多的病例来确定阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗HCC假性进展的特征。