转化治疗至多半年即可手术切除？别急，也可能需要1年才可成功转化

患者男性，58岁，主诉腹部不适2个月。于2020年3月前往当地医院，确诊为HCC，BCLC C期。随后，患者接受经导管动脉化学栓塞（TACE）治疗。

为了寻求进一步的诊断和治疗，患者于2020年4月转院。病人有乙型肝炎病史。入院时，体格检查显示右上区有压痛，下颌突下方有 5 cm 可触及的腹部肿块。

实验室检查：

丙氨酸氨基转移酶（ALT）：36 IU / L，天冬氨酸转氨酶（AST）：81 IU / L，白蛋白（ALB）：22.7 g / L，总胆红素（TBIL）：9.7μmol/ L，凝血酶原时间（PT）：11.5 s，HBV-DNA：6.83×102IU/ml。肿瘤标志物中，甲胎蛋白（AFP）显著升高（1，649.0 μg/L），碳水化合物抗原125（CA125）明显升高（113.0 kU/L），癌胚抗原（CEA）和碳水化合物抗原199（CA199）正常。肝硬化Child-Pugh 7级，ALBI 3级

影像学检查：

增强CT示肺中下叶小结节，考虑肺转移，肝左叶肿瘤考虑HCC，肝右叶多发转移，左门静脉肿瘤血栓形成；磁共振成像(MRI)显示肝左叶肿瘤，肝右叶多发转移灶，左门静脉肿瘤血栓形成。

经MDT讨论，HCC伴BCLC C期及门静脉瘤栓(PVTT)分级为VP3，残肝体积小，肺转移，不可能根治性手术切除。患者最终接受了转化治疗：患者接受了两个周期的经导管动脉栓塞(TAE)治疗和肝动脉灌注化疗(HAIC-FOLFOX) ，每3周一次。在HAIC治疗结束时，根据mRECIST标准评估，肿瘤进展迅速。

2020年7月，患者接受1次药物洗脱TACE (dTACE)、索拉非尼联合卡瑞利珠单抗治疗。1个月后，患者肝功能恶化(ALT: 33 IU/L, AST: 329 IU/L, ALB: 24.9 g/L, TBIL: 16.6 μmol/L, PT: 13.4 s，大量腹水)，肝硬化Child-Pugh评分为9，ALBI 3级。因此中断TACE治疗，只接受索拉非尼和卡瑞利珠单抗。尽管如此，肿瘤仍迅速发展，考虑了肿瘤耐药的可能性。肿瘤标志物中AFP明显升高(12,913.0 μg/L)。

2020年9月，患者接受了1次常规TACE、瑞戈非尼和卡瑞利珠单抗治疗。患者接受了半年的转换治疗后，治疗效果并不理想。但仍每天接受瑞戈非尼治疗，每3周接受一次卡瑞利珠单抗治疗。

直到确诊一年后，肿瘤和肺转移明显缩小。入院时，体格检查无阳性征象。实验室检查结果显示：ALT: 19 IU/L, AST: 27 IU/L, ALB: 34.2 g/L, TBIL: 8.4 μmol/L, PT: 11.1 s。AFP阴性(8.1 μg/L)。肝硬化Child-Pugh 5级，ALBI 2级。增强CT示双肺多发小结节，与前一次CT相比明显缩小。肝左叶肿瘤明显减少，局部强化，见碘油沉积。肝右叶多发结节萎缩。门静脉左右支均有肿瘤血栓形成。

基于这些结果，根据mRECIST标准的疗效评价，判断患者部分缓解(PR)，可采用根治性手术治疗。然后行左肝切除、胆囊切除、门静脉切开及栓子切除。病理检查显示大面积肝癌坏死，切除边缘无肿瘤细胞，淋巴结无转移。病理诊断为门静脉瘤栓有坏死组织。

在患者术后维持治疗中，给予仑伐替尼8mg口服，每日1次，卡瑞利珠单抗200mg静脉注射，每3周1次。术后6个月无复发的临床证据。AFP水平维持在正常范围内。

随着HCC诊断和治疗的发展，总体生存时间延长。众所周知，手术切除是肝癌患者最好的治疗方法，5年生存率可达60%-70%。本病例报告有肺转移及PVTT的患者在转化治疗后成功行根治性手术。可能为晚期HCC患者提供另一种治疗方法。

值得注意的是，患者接受了1年的转化治疗，远远超出了指南和以往报道的半年转化治疗。根据以往的报道，如果患者没有得到有效的治疗，生存时间少于3个月。但本例患者接受局部治疗结合靶向治疗和免疫治疗，成功完成根治性手术，患者生存6个月无复发。对于所有晚期肝癌患者，这一有希望的结果表明，晚期肝癌的系统治疗迈出了重要的一步，同时也表明晚期肝癌治疗也可以选择根治性手术。如果患者无法进行根治性手术，且全身状况良好，则应尽可能延长转化治疗时间。