晚期肝癌的联合治疗方案中，选择放疗联合免疫还是TACE联合靶向？

这是在中国进行的一项真实世界的研究，在入选的78例晚期HCC患者中，有37例(47.4%)属于RT+PD-1组，41例(52.6%)属于TACE +索拉非尼组。肝外转移患者在RT+PD-1组中发生率高于TACE +索拉非尼组(分别为59.5% vs 35.7%， p=0.044)，而白蛋白(<35g/L)在TACE +索拉非尼组中发生率高于PD-1+RT组(分别为76.2% vs 46.0%;p = 0.010)。

这是在中国进行的一项真实世界的研究，在入选的78例晚期HCC患者中，有37例(47.4%)属于RT+PD-1组，41例(52.6%)属于TACE +索拉非尼组。肝外转移患者在RT+PD-1组中发生率高于TACE +索拉非尼组(分别为59.5% vs 35.7%， p=0.044)，而白蛋白(<35g/L)在TACE +索拉非尼组中发生率高于PD-1+RT组(分别为76.2% vs 46.0%;p = 0.010)。

RT+PD-1组患者的中位随访时间为13.4个月(95% CI 12.1-14.6)，TACE +索拉非尼组患者的中位随访时间为16.6个月(95% CI 14.9-18.3)，p= 0.034。根据RECIST 1.1标准评估， RT+PD-1组的PR率、ORR和DCR显著高于TACE+索拉非尼组(54.05% vs 12.20%，P< 0.001;54.05% vs 12.20%，P< 0.001；70.27% vs 46.34%，P = 0.04）。

根据mRECIST标准评估的结果同上(56.76% vs 31.71%，P=0.039；54.05% vs 12.20%，P<0.001；70.27% vs 46.34%，P=0.041)。

随访期间，接受RT+PD-1治疗的患者中37例(47.4%)和接受TACE +索拉非尼治疗的患者中41例(52.8%)观察到疾病进展。与TACE +索拉非尼组相比，PD-1+RT组患者的PFS显著更好(5.86 vs 3.70个月;HR,0.51;p=0.017）。在包括年龄≥53岁的多个亚组中，PD1+RT组的中位PFS显著长于TACE +索拉非尼组。

RT+PD-1组的中位OS为17.4个月，TACE +索拉非尼组的中位OS为11.9个月(HR: 0.70,  P=0.146)。RT+PD-1组3个月、6个月和9个月的OS率明显优于TACE +索拉非尼组(97.3% vs 92.30%，P<0.001；91.89% vs 68.60%，P<0.001；75.5% vs 60.60%，P<0.001）。两组的中位OS分布无显著差异，但RT+PD-1组的预后趋于较好的趋势。

在安全性方面，RT+PD-1组3级及以上治疗相关不良反应（TRAE）明显低于TACE +索拉非尼组(29.7% vs 75.6%， p < 0.001)，包括天冬氨酸转氨酶(AST)升高(58.54% vs 5.41%，p=0.000)、谷丙转氨酶(ALT)升高(36.59% vs 5.41%，p=0.001)和手足皮肤反应(14.63% vs 0%，p=0.027)。

在实际研究中，很少有研究探讨RT+抗PD-1与TACE+索拉非尼联合治疗晚期HCC的有效性和安全性。目前的观察性研究显示，在晚期HCC患者中，联合RT+抗PD-1治疗的PFS和ORR明显优于TACE +索拉非尼治疗。与TACE +索拉非尼治疗相比，RT+抗PD-1治疗的患者TRAE是可接受的，且较轻。联合抗PD-1和RT治疗晚期HCC可能是一种有效、安全的治疗策略。

在这项真实世界研究中，无论是根据RECIST 1.1还是mRECIST标准，RT+PD1组的PR率、ORR和DCR显著高于TACE +索拉非尼组。ORR优于IMbrave150试验(27.3%)和REFLECT试验(24.1%)。

本研究显示，晚期HCC患者联合RT +抗PD-1的PFS明显优于TACE +索拉非尼(5.86 vs 3.70个月，HR, 0.51, p=0.017)。RT+PD1组3个月、6个月和9个月的OS率明显优于TACE +索拉非尼组，且RT+PD1组的6个月OS率优于IMbrave150试验(91.89% vs 84.8%)。总的来说，RT+PD-1组的中位OS优于TACE +索拉非尼组，值得注意的是，RT+PD1组患者的中位随访时间明显短于TACE +索拉非尼组(13.4个月 vs 16.6个月；p = 0.034)，这些可能是本研究中没有显著改善OS的原因。

综上所述，在晚期HCC患者中，RT+抗PD-1治疗与TACE +索拉非尼治疗相比，PFS、PR率、ORR和DCR预后显著更好；此外，亚组分析显示，在BCLC C期、大血管浸润或AFP≥400 ng/ml的患者中，RT+抗PD-1治疗的OS优于TACE +索拉非尼治疗。RT联合抗PD-1治疗的不良事件是可接受的，比TACE联合索拉非尼治疗的不良事件更轻。抗PD-1联合RT可能是治疗晚期HCC的一种新的有益策略，但需要进一步的随访和更大的样本量才能得出更准确的结论。