索拉非尼耐药后选择靶向还是免疫？肝癌二线治疗谁才是首选？

目前，系统治疗仍然是晚期肝癌的首选治疗。目前，肝癌一线治疗中，靶向药物仍然局限在索拉非尼和仑伐替尼中，但是针对肝癌的二线治疗近年来发展迅速，无论是靶向还是免疫都有进展，如卡瑞利珠单抗和阿帕替尼分别获批晚期肝癌的二线治疗。那么对于晚期肝癌的二线治疗中，是选择靶向治疗还是免疫治疗呢？因此，本研究旨在评价两种二线治疗药物瑞戈非尼和纳武利尤单抗对索拉非尼失败后的晚期HCC患者的疗效和安全性。

这是一项回顾性研究，共纳入了90例(75.6%)索拉非尼失败后的肝癌患者。其中乙型肝炎病毒(HBV)感染占51%，丙型肝炎病毒(HCV)感染占37.8%。此外，大多数患者为Child-Pugh A级。41.1%的患者为大血管侵犯(MVI)肿瘤，55.5%的患者为肝外扩散。MVI的HCC患者中，VP4(肿瘤侵犯双侧门静脉和/或门静脉主静脉)占45.9%，VP3(肿瘤侵犯左侧或右侧门静脉)占54.1%。肝外转移的HCC患者中，排在前三位的转移部位分别为肺(24.4%)、淋巴结(13.3%)和骨(11.1%)。

研究结果显示，瑞戈非尼组中4.3%的患者达到了CR，2.1%的患者出现了PR，25.5%的患者维持了SD，68.1%的患者出现了进展性疾病(PD)。ORR为6.4%，DCR为31.9%。瑞戈非尼持续治疗的中位时间为5.9个月。纳武利尤单抗组患者中，16%获得PR，28%保持SD，56%为PD，ORR为16%，DCR为44%。纳武利尤单抗持续治疗的中位时间为5.8个月。

从使用索拉非尼开始，瑞戈非尼组的OS为17.3个月，纳武利尤单抗组为21.9个月(p = 0.966)。从使用瑞戈非尼或纳武利尤单抗开始，纳武利尤单抗组的OS似乎比瑞戈非尼组更长，但并不显著(14个月vs 11个月，p=0.763)。两组间的TTP无显著差异(瑞戈非尼组为2.6个月，纳武利尤单抗组为3.0个月，p = 0.786)。

在临床实践中，对于索拉非尼治疗失败的晚期HCC患者，无论使用纳武利尤单抗或瑞戈非尼作为二线治疗，都有最佳的生存获益。与瑞戈非尼组相比，纳武利尤单抗组似乎有更低的TRAE发生率和更好的肿瘤反应趋势，然而，他们的TTP和OS没有显著差异。

研究结果显示，从OS方面来看，瑞戈非尼和卡博替尼是HCC患者比较好的选择。在亚组分析中发现，与安慰剂相比，卡博替尼、瑞戈非尼和雷莫卢卢单抗显著延长AFP>400ng/ml患者的生存期。帕博利珠单抗组AFP分级为>200mg/ml，因此帕博利珠单抗对AFP>400mg/ml患者的疗效尚不清楚。然而，当这些药物相互比较时，在OS上没有统计学意义。不良反应方面四种药物之间各级或3~4级AEs的比率以及因AEs而停药的比率没有显著差异，尽管雷莫芦单抗的AEs发生率最少。