文章来源：国际肝胆资讯
肝细胞癌(HCC)合并门静脉肿瘤血栓(PVTT)的病程进展迅速，肝功能储备恶化，复发率高。临床实践指南推荐全身性治疗作为肝细胞癌伴门静脉侵犯的一线选择。根据NCCN指南推荐，目前，肝癌一线治疗优选方案为阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”）。无独有偶，在今年的ASCO会议上，就将公布“T+A”方案治疗伴PVTT肝癌患者的疗效，结果显示，“T+A”方案在总生存和无进展生存方面都优于索拉非尼。同样，也有相应的病例报告显示出国产组合卡瑞利珠单抗+阿帕替尼在此类患者的优效性。
伴有主干和/或对侧门静脉浸润(Vp4)的肝癌(HCC)患者接受“T+A”疗效优于索拉非尼
基于IMbrave150研究，“T+A”已在国内外相继获得批准，用于既往未接受系统性治疗的不可切除的HCC患者。由于存在门静脉肿瘤血栓的患者预后差，以及门静脉压力升高导致的血流动力学改变，这些患者往往被排除在关键的HCC试验之外。在这里，研究人员报告了使用更新的IMbrave150数据对肝癌伴Vp4(主干和/或对侧门静脉中存在肿瘤血栓)患者进行了探索性疗效和安全性分析。
研究共包括73名肝癌伴Vp4患者，48例接受“T+A”治疗，25例接受索拉非尼治疗。中位OS (mOS)分别为7.6 vs 5.5个月，中位无进展生存期(mPFS)分别为5.4 vs 2.8个月。ORR分别为23% vs 13%，T+A组2例患者达到CR，索拉非尼组1例患者达到CR。在安全性方面，Vp4患者中，T+A组的全级静脉曲张出血率(13.6%)高于整体治疗人群(2.5%)。在所有疗效终点中，“T+A”在Vp4患者中的疗效是优于索拉非尼的，Vp4患者静脉曲张出血的疾病内在增加在预期内。总体的益处-风险分析支持在Vp4患者中使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗。
PD-1联合阿帕替尼治疗肝癌伴PVTT患者，持续缓解超23个月！
患者男性，43岁，因腹胀持续4周来院就诊，有乙肝史，持续接受恩替卡韦抗病毒治疗。增强CT显示在左肝叶内有一个大的不均匀的不规则肿块；腹部磁共振成像(MRI)显示肝脏和部分门静脉肿瘤血栓中有多个肿块。
入院时，实验室检查显示血清甲胎蛋白(AFP)水平升高至9033 ug/l(正常水平<10 ug/l)。ctDNA水平为5.8%。PD-1抗体的组织学检查显示肿瘤细胞占细胞总数的20%，PD-1高表达（30%）。确诊为晚期肝癌，BCLC-C期，ECOG评分为0。
由于是晚期HCC，该患者错过了手术作为治疗选择的机会，并在入院后4天接受了TACE。大约在TACE后一个月，患者的AFP水平下降，但ctDNA水平呈上升趋势，腹部MRI显示门静脉肿瘤血栓增加。此外，在肝脏中还发现了新的病变。
患者第二次接受TACE治疗，12天后口服阿帕替尼（250mg，每日1次），联合纳武利尤单抗（每2周静脉滴注3mg/kg）。联合治疗开始后约1个月，其AFP水平降至1180 mg/l, ctDNA水平降至0.08%。联合治疗开始约3个月后，MRI显示肝内肿瘤和门静脉肿瘤血栓明显减少，此外，AFP恢复到正常水平，ctDNA水平下降到0.06%。
联合治疗5个月后，由于成本问题，将纳武利尤单抗更换为卡瑞利珠单抗，其已被证明在晚期肝癌患者中具有较高的疗效和可接受的毒性。联合治疗开始约13个月后，患者的AFP水平在正常范围内，ctDNA水平较低。肝肿瘤大小和门静脉肿瘤血栓减少，与之前的临床就诊相比没有变化，证实了联合治疗的持续反应。
在最后一次随访中，患者身体健康，MRI证实有持续的反应。实验室检查显示，血清甲胎蛋白3.5 mg/l，总胆红素26 mmol/l，白蛋白44 g/l，凝血酶原时间14.2秒。联合治疗的主要毒性是低级别皮疹，局限于双下肢和2级高血压。治疗23个月期间无其他不良事件发生。
伴有门静脉癌栓（PVTT）形成的肝癌，为临床晚期，一般治疗的效果不佳，风险也比较大。一般而言，我国中晚期肝癌合并PVTT的患者占40%~60%，是影响肝癌患者预后的重要因素。肝癌患者一旦出现门静脉癌栓，病情会迅速发展，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水等，平均生存时间仅为2.7～4个月。而上述无论是临床研究还是真实世界中的应用，都显示了PD-1+TKIs在伴有PVTT的肝癌患者中的疗效和安全性，这也意味着这一联合方案将成为这类患者的新的治疗方向。
参考资料
1、2021 ASCO摘要
2、Combination treatment for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumour thrombus: A case report
本文仅供医学药学专业人士阅读
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