编者按：近年来，由于高级别循证医学证据的不断涌现以及对肝癌诊断方法、治疗手段的深入理解，中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专家委员会更新并发布了2020年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》（以下简称《指南》），旨在为我国肝癌患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。《国际肝病》特别邀请到海军军医大学第三附属医院、CSCO肝癌专家委员会副主任委员沈锋教授，为您解读肝癌围手术期治疗相关最新亮点。
沈锋教授
《指南》肝癌围手术期治疗更新要点
2020年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》对IIb-III期肝癌行肝切除术，III级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。肝切除术后辅助治疗策略，免疫治疗III级专家推荐增加“胸腺肽α1（3类证据）”。肝移植术在等待供肝期间的桥接治疗：II级专家推荐增加 “SBRT”（立体定向放疗）。
肝癌围手术期既往缺乏有效治疗方法，近几十年的肝癌研究尚未确立肝癌术后辅助治疗的公认标准，这体现了围手术期领域研究基础薄弱。在围手术期的辅助治疗和新辅助治疗研究中，循证医学证据级别较低。
靶向药物、免疫治疗等肝癌药物的发展，必然会推动肝癌围手术期治疗的发展。目前已有部分中心和研究者着眼于此治疗阶段的研究，预计在3～5年后，将会有全球、多中心、随机对照研究结果源源不断出现，将对临床实践具有重大意义。
降低肝切除术后高复发之治疗策略
对于高危肝癌患者，经导管动脉化疗栓塞术（TACE）和放疗已有明确证据支持其疗效；但根治性切除术后肝癌患者的抗复发治疗，仍缺乏公认方法。抗病毒治疗对具有乙肝背景肝癌患者的抗复发治疗有一定作用，对于不合并HBV感染患者，有部分研究已进行或正在进行积极探索。
STORM研究在肝癌术后辅助治疗的大样本、多中心、随机、III期临床试验中证实，索拉非尼并不是理想的肝癌切除术或者消融术后的辅助治疗策略。仑伐替尼在肝癌术后的辅助治疗研究（NCT04053972）尚在进行。
陈孝平院士牵头的全国多中心槐耳颗粒预防肝癌术后复发研究已经发表，结果证实中药槐耳颗粒可使肝癌术后复发风险降低26%。
如有高质量临床研究结果的支持，目前已进入晚期肝癌一线治疗的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）也有可能在肝癌手术的辅助治疗以及新辅助治疗阶段发挥作用。
“T+A”强势进入一线晚期肝癌治疗，免疫治疗打破原有肝癌治疗格局
《指南》的更新体现了与时俱进，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗发展迅猛，已经常规进入临床实践。
免疫治疗阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”）对于晚期肝癌治疗来说是增加了新的治疗手段。对于已有索拉非尼等靶向治疗，约有60%～70%患者能够从中延长生存期；而剩余的部分患者可能会从新的免疫联合治疗方案中得到生存获益。
在今年5月的《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，IMbrave150研究公布完整数据：与此前“金标准”索拉非尼相比，“T+A”显著延长晚期不可切除未接受系统治疗肝癌患者总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。在患者12个月生存率方面，“T+A”组达67.2%，突破了肝癌治疗十多年来的瓶颈；预计缓解持续时间（DOR）超过6个月的患者，在“T+A”组占87.6%。
在新辅助和辅助治疗的应用研究，虽然已有多家医院或研究者正在开展，但存在研究分散、样本量小等缺点。希望能够通过各方努力和严谨的试验设计，整合资源，集中力量，产出高级别循证医学证据。
在肝癌治疗领域，能够优势互补是治疗的一大原则，与传统靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）相比，“T+A”联合免疫产生了“1+1>2”的效果，给肝癌患者带来更多获益。
《指南》新增MDT讨论内容，优化肝癌诊疗新模式
《指南》对肝癌临床多学科协作团队（MDT）讨论内容进行了相应更新：I级专家推荐增加“早期肝癌或小肝癌（≤5 cm）不宜手术切除或RFA者”和“拟行肝移植的 HCC”。
对于部分特殊的肝癌治疗，例如不宜手术切除肝癌或拟行肝移植的肝癌，牵涉到多学科的合作。
肝癌的治疗不仅考虑肿物的直径体积大小，还需考虑肿瘤位置、肝硬化背景等因素，是选择手术、消融还是介入等治疗方式，需要MDT多学科讨论决定，以带给患者最大临床获益。
无论是早期肝癌还是晚期肝癌，MDT模式的诊疗决策势必会给患者带来最佳诊疗效果。
来源：《国际肝病》编辑部
本文仅供医学药学专业人士阅读
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