临床必备 | 评估孤立性肺结节「良性」还是「恶性」，不要忘记这些信息！

孤立性结节是指直径≤3cm的离散的、边界清晰的、类圆形阴影，结节完全被肺实质包围。不触及肺门或纵膈，与淋巴结肿大、肺不张和胸腔积液无关。大于3cm的病变被认为是肿块，除非有其他证据，否则被视为恶性肿瘤。

孤立性肺结节患者通常无症状。无论是偶然发现还是常规体检发现，对于临床医生和患者，孤立性肺结节可能具有一定的挑战性。胸部影像学出现结节可能会面临以下三个问题：

 

➤结节是良性还是恶性的

➤应该做进一步分析还是观察

➤应该手术切除吗

 

虽然，大多数孤立性肺结节是良性的。但是，也可能为肺癌的早期阶段。早期肺癌患者，当原发肿瘤直径小于 3cm 而无淋巴结受累或远处转移证据时（1A 期），5年生存率为70—80%。因此，对表现为孤立性肺结节的早期肺癌及时诊断和处理是治愈的最佳机会。

 

 病因 

孤立性结节的常见病因包括肿瘤、炎症（感染或非感染）、先天性疾病等。

 

表1 孤立性费阶级常见病因

 

评估孤立性肺结节良性或恶性时，需要评估以下因素

 

 患者信息 

 

（1）年龄：随年龄的增长，恶性肿瘤的风险增加。

 

表2 患者年龄与相应的风险水平

（2）吸烟史：吸烟史可增加孤立性结节恶性概率。

 

（3）既往癌症史：具有胸外癌病史的患者，孤立性结节更可能是恶性。

 

（4）肺癌职业危险因素：接触石棉，氡气，镍，铬，氯乙烯和多环烃会增加孤立性结节恶性的可能性。

 

（5）旅行史：曾到地方性真菌病（如组织胞浆菌病，环孢子菌病或芽生菌病）地区或结核病高发地区旅行的患者，孤立性结节良性的可能性更高。

 

（6）有结核病或肺真菌病史的患者，孤立性结节良性的可能性更大。

 

（7）结节位置，结节位于上叶，恶性的可能性大。但是这一规律可能并不完全适合我国，因为上叶尖后段是肺结核的好发部位。

 

 CT表现 

1. 钙化

 

钙化不对称和病变位于上叶，恶性的风险较高。病灶边缘光滑，呈弥漫型、中央型、层状、爆米花状更易是良性。见图1。

 

图1 左：孤立性结节良性表现（左至右：弥漫型、中央型、爆米花状、层状）；右：恶性表现（左至右：磨玻璃状、钙化不对称）

 

但是，会有一些患者不符合上述情况。骨肉瘤或软骨肉瘤患者结节可呈弥漫性。胃肠道肿瘤患者和以前接受过化疗的患者中，结节可呈中央性和爆米花状。

 

2. 边缘形状

 

• 边缘呈“毛刺状”恶性的可能性很高；

• 边缘呈分叶状，可能为恶性或良性；

• 边缘光滑，多为良性。

 

图2 边缘毛刺，恶性可能很高

 

3. 结节密度

 

结节可以分为实性和亚实性，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：

 

（1）实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；

 

（2）亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），后者也称部分实性结节。

 

实性结节更常见，但是亚实性结节的恶化风险更高。有研究显示，mGGN恶性的可能为63%，pGGN恶性的可能18%，而实性结节的恶性的可能为7%。

 

图3 混杂性结节恶性的可能性最大

 

4.其他

 

伴有空气支气管征的结节，更有可能是恶性。主要见于细支气管肺泡癌和腺癌。

 

 

图4 孤立性结节伴空气支气管征，可见线状（宽箭）和囊状透亮（小箭）。

 

 总 结 

 

根据患者临床和影像学特征对孤立性结节进行评估，见表3和表4。

 

表3 从临床分析患者孤立性肺结节的良性或恶性

表4 孤立性肺结节良性和恶性的影像学特点

 

参考文献：

1.Solitary Pulmonary Nodule-webmd-Jun 15,2020

2. SolitaryPulmonary Nodule- Medscape-Aug 22, 2019

3.ANDRE FABIEN, and ROBERT SCHILZ, DO,GEORGE E. KIKANO,Evaluation of the SolitaryPulmonary Nodule.AmFam Physician. 2015 Dec 15;92(12):1084-1091A.

4.中华医学会呼吸病学分会肺癌学组, 中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10):763-771.