三千人的科普盛宴：晚期肺癌怎样治效果最好？

6月3日周一晚8点，香菜医生在咚咚肿瘤科义诊直播平台作了题为《肺癌的免疫治疗及药物选择》的直播。

 

听众的热情如同夏天的太阳。直播还没开始，提问区就收到了8个提问，直播间已有不少人进入等待。8点，香菜医生闪亮登场，瞬间被大家的点赞包围。

 

 

在讲课中，香菜医生针对咚友的实际情况，从专业角度，对不同类型患者使用的不同治疗方法进行了介绍。在讲座中，香菜医生通过对PPT内容深入浅出的介绍，让患者深入理解肿瘤的产生，以及EGFR、ALK、ROS1突变型晚期非小细胞肺癌，驱动基因野生型晚期非小细胞肺癌中PD-L1≥50%和PD-L1<50%的一线和二线治疗选择。我们来看看她的部分精彩讲课内容：

 

 

肿瘤是如何产生的？

 

我们人体为了维持身体的运转和代谢，每天都有无数个细胞在进行分裂增殖，这就会产生无数次的DNA复制。在复制的过程当中，必然会出现一些错误，其中某些错误就有可能会导致肿瘤的产生。不过我们的人体免疫系统就像是身体里的警察局，免疫细胞就像警察一样，可以识别那些错误的或者异常的细胞，并且及时将它们杀伤，避免他们成为危害人体的肿瘤。但是有时候不是警察不努力，而是敌人太狡猾。有些肿瘤细胞通过伪装自己，使得自己表面上看起来和正常的细胞一样，让免疫系统无法识别。有的肿瘤细胞能够通过上调肿瘤细胞表面PD-L1的表达，使PD-L1跟T细胞表面的PD-1相结合，从而产生一个抑制的信号来抑制T细胞的活化，就像是给警察用了迷魂药一样，使我们的T细胞警察昏迷甚至死亡，从而抑制T细胞警察对肿瘤细胞的杀伤。这样肿瘤就可以通过伪装自己和麻痹警察两种途径逃避人体的免疫系统追杀而存活下来。

 

驱动基因阳性的晚期肺腺癌一线治疗如何选择？

 

在亚洲人群当中，EGFR突变患者患者占到了晚期肺腺癌患者的50%，而在欧美人群当中，这个比例大约为20%。这类患者一线治疗推荐使用EGFR-TKI靶向药物治疗。靶向药物的平均有效率能达到80%左右，PFS（无进展生存时间）根据药物的不同有所不同。平均来说，一代EGFR-TKI 的PFS大概在10个月左右，三代EGFR-TKI PFS平均可以达到20个月。同时，因为三代靶向药物的分子量更小，故能更好地进入血脑屏障，对颅内转移灶的控制也就更好。

 

目前来说，我国一代的EGFR-TKI靶向药物已经全面进入医保，价格是非常低廉的，患者一个月用下来可能就几百块钱。而三代的EGFR-TKI，一个月花费大约要15,000元，只有当一代TKI出现耐药进展并且检测出T790M突变的患者才能报销医保。因此对于经济条件一般且没有脑转移的患者而言，优先推荐一线使用一代靶向药物，待一代靶向药物进展后，若是T790m突变，可使用三代靶向药，这样就可以进入医保，更加经济实惠。而对于经济条件好，或是有脑转移的患者来说，一线治疗可以直接选择三代靶向药，疗效更好。

 

ALK、ROS1突变的患者占到总人群的5-9%。相对应的靶向药有克唑替尼（一代），阿来替尼（二代），布加替尼（三代），总体有效率70%-80%。一代靶向药PFS大概在10个月左右，二代及三代靶向药FPS可以达到25-35个月，控制时间有明显的延长。二代药物的分子量非常的小，可以很好的进入血脑屏障，因此颅内转移灶的控制更好。现在克唑替尼同样进入了医保，而二代三代药物均为自费。故选择原则和EGFR靶向药一样，经济有限且没有脑转移的患者优先选择一代，经济条件好或者有脑转移的患者可以直接选择二代或三代药物。

 

由于化疗的有效率比较低，只有20%-30%，平均的PFS也只用6个月。因此对于驱动基因突变的患者，一线首选靶向治疗，靶向治疗有效率和PFS不但比化疗高，花费也比化疗低。

 

而PD-1用于基因突变型患者的疗效是非常差的，既往的临床实验显示，PD-1用于基因突变的患者，基本上是无效的。因此，对于基因突变型的患者，首选靶向治疗，不要去考虑PD-1的治疗。

 

驱动基因阴性的晚期肺腺癌一二线治疗如何选择？

 

驱动基因突变阴性的患者该怎么治疗呢？治疗的策略取决于PD-L1的表达。

 

PD-L1大于50%的患者，首选K药进行一线治疗，PD-1一线治疗有效率为45%，PFS 大约是10个月，远优于化疗，而且一线在使用PD-1进展后化疗依然优于一线化疗进展后在二线选用PD-1。PD-L1≥50%的患者一线选用PD-1，5年生存率是29%, 而化疗的患者只有5%,PD-1把5年生存率提高了6倍。这个事实告诉我们，对于驱动基因阴性，PD-L1≥50%的患者，PD-1是越早用越好，强烈建议一线使用。目前K药已经批准了一线使用的适应症，这类患者可以选用K药作为一线治疗。

 

而对于PD-L1小于50%的患者，单药PD-1的有效率很低，因此应该选用PD-1联合化疗。有效率根据PD-L1的表达不同在54%-80%间波动，平均为56.7%。PFS是 8-24个月，依然优于单纯化疗。K药在这方面同样有适应症获批，因此首选K药。

 

而对于基因全野生患者的二线治疗，在一线治疗是化疗的情况下，PD-1二线治疗是优于化疗的。在这种情况下，我们是不需要检测PD-L1的，因为不管PD-L1表达如何，PD-1治疗都是优于化疗的。这种情况下我们应该选择O药，因为O药在中国获批了二线治疗的适应症，我们在二线治疗时选择O药更合算。

 

咚咚已将本次直播内容整理成专辑。如果各位咚友需要观看完整直播内容，可以在内容专辑里面的咚咚视频里找到最上面的咚咚直播间免费回看，该直播将会被永久保存。

 

在50分钟的讲课结束后，香菜医生又为热心听众详细解答了他们关心的问题，受到了大家的热烈欢迎。

 

 

整个活动历时70分钟后圆满结束。这次参加直播的听众超过3600人，人数多达3682人，热心的读者们共提出了20个问题。

 

咚咚的义诊直播是公益的，不收费的，欢迎各位医生和患者来咚咚参加免费义诊直播活动。咚咚未来将会持续进行免费义诊直播活动，为医患双方提供更多的交流，让大家的抗癌之路更加顺畅！