相信大家对诸如NCCN、ASCO、ESMO指南并不陌生。这些来自大洋彼岸，代表着肿瘤治疗最新进展的前沿指南凝聚了全世界顶级专家的智慧结晶。
不过说到更适合中国患者，更“接地气”的指南，还得是中国临床肿瘤学会（CSCO）指南。
上月底，CSCO指南会在南京举行,会议进行了多个指南的更新发布。本文主要介绍肺癌指南的更新内容。
相比2018年，2019年指南有哪些特点呢？
1
更精准
看点： 高危人群疾病筛查、分子分型、PD-L1的检测
健康人担心肺癌悄悄侵袭，每年体检都要来个低剂量螺旋CT？大可不必了。2019版CSCO指南重点推荐高危人群进行此项筛查，而不是人人都要做。
在基因检测方面，也不是“一把抓”-各种类型肺癌都需要做。对于本身驱动基因突变率较低的鳞癌，2018版指南中对“鳞癌EGFR ARMS或Super ARMS检测（2B类证据）”为Ⅱ级推荐，而到了2019版中被直接删除，取而代之的是“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（2A类证据）”。
对于PD-L1的检测，本次指南也明确了一些需要和不需要PD-L1检测的条件，并推荐组织标本采用免疫组化法检测PD-L1表达，使得检测更加精准。这些改变使得很多“普遍”逐渐变为“分情况”，真正做到了以患者为中心，在个性化的基础上也适当减轻了患者的经济负担。
2
更持久
看点： Durvalumab作为不可手术ⅢA、ⅢB期原发性NSCLC患者放化疗后的巩固治疗。
在新版指南中，对于不可手术ⅢA、ⅢB期原发性NSCLC患者采用放化疗为主的治疗策略，另外在II级推荐中加了单纯化疗以及靶向治疗（仅限驱动基因阳性）。Durvalumab作为后期的巩固治疗（1A类证据）成为Ⅲ级推荐。
去年9月，在第19届世界肺癌大会（WCLC）公布了PACIFIC研究的结果：与安慰剂相比，Durvalumab的mPFS为16.8个月，安慰剂组为5.6个月，两组ORR分别为28.4%和16.0%，同时兼顾安全与疗效。
图1 Durvalumab与安慰剂组的中位PFS比较
随访至2018年3月22日，Durvalumab的mPFS为17.2个月。它不仅把mPFS延长了3倍，同时也显著延长了OS，Durvalumab组未达到中位OS，安慰剂组为28.7个月，因为其明显的优势，该药在NCCN指南中也被推荐。但是因为Durvalumab在中国还未获批，所以尽管表现良好，仍旧被作为Ⅲ级推荐，这个策略或将使得中晚期无法手术的NSCLC患者获得更持久的生存时间。
3
更前沿
看点： 首次出现免疫治疗；晚期EGFR突变的NSCLC一线治疗新增组合
随着四款PD-1单抗在国内获批，免疫治疗开始进入大众的视野，新版指南也与时俱进，第一次出现了免疫治疗的身影。比如K药单药（限PD-L1 TPS≥50%）（1A类证据）、K药联合培美曲塞和铂类（1A类证据）被作为Ⅱ级推荐用于无驱动基因、非鳞癌NSCLC的一线治疗。
此外，在Ⅳ期EGFR突变NSCLC的一线治疗中，新增了厄洛替尼联合贝伐珠单抗的组合方案推荐。
一项III期NEJ026研究中，厄洛替尼治疗的mPFS为13.3个月，而厄洛替尼联合贝伐珠单抗mPFS达到16.9个月，延长了3.6个月，且兼顾安全与疗效。
更好的消息是，目前，这两种药物都进入了医保，贝伐珠单抗从过去的月花费几万到可以实现月自付几千，性价比是非常高的了。有专家预测，随着国内研究的进一步深入，在不久的将来，该组合或许有望升级为一线治疗。免疫治疗在肿瘤治疗中逐渐站稳脚跟，新的药物也层出不穷，2019版指南及时更新了免疫治疗的策略，为我们提供了最新最前沿的思路。
4
更优秀
看点： 晚期ALK融合基因阳性NSCLC一线治疗的优先推荐。
公布的数据显示，与克唑替尼mPFS的10.9个月相比，单药一线使用阿来替尼mPFS居然达到了空前的34.8个月，且显著降低进展风险达57%。克唑替尼耐药后使用阿来替尼总的mPFS为20个月，而一线直接使用阿来替尼mPFS可达34.8个月，时间差了一年多，可以说是非常惊人的。
同时，因为阿来替尼几乎100%通过血脑屏障的特性，可以预防脑转移，也能延缓颅内进展，毒性更小，安全性更好。所以在NCCN指南中，阿来替尼具有同样重要的地位，可谓“英雄所见略同”。
目前，阿来替尼已经进入到部分地区如深圳等城市的大病医保中，相信后期昂贵的治疗费用也会有所下降，减轻患者负担的同时能给患者带来更长久的生活。
因此，在2019版指南中，对于ALK融合基因阳性的NSCLC一线治疗，阿来替尼成为了优先推荐。
5
更接地气
看点： 指南和临床经验的完美碰撞
对于Ⅳ期无驱动基因的NSCLC患者，在之前传统治疗方式中建议的是使用紫杉醇+贝伐珠单抗+铂类三联。但是在临床实际诊疗中发现更多的专家使用的是培美曲塞+贝伐珠单抗+铂类三联或者双药联合。鉴于这个组合治疗晚期NSCLC具有较好的疗效,且不良反应可接受还有较多的临床实践经验，此次2019版指南对非鳞NSCLC一线治疗的I级推荐中就增加了“贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗（1A类及2A类证据）”的治疗策略。
CSCO指南看点不仅于此，比如我国自主研发的安罗替尼也出现在指南中，这是一个良好的开端，也是“国货”迈出的重大一步；比如增加了手术标本病理诊断的描述要求，指出应给出明确亚型等等，除了考虑临床治疗的疗效，新指南更顾及到国内药物的可及性及价格因素，综合考虑各个推荐方案的证据级别，可以说是很具有中国特色的。
CSCO指南建立了新的标准，让医生的治疗更规范，让更多的患者受益，活得更长，质量更高。
参考文献：
Antonia S J , Villegas A , Daniel D , et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(20):1919.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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