CSCO 2019版肺癌指南更新解读

2019年4月27日，CSCO 2019版肺癌指南更新。对于早期、局部晚期NSCLC部分的更新要点，MED24邀请中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专家委员会委员，CSCO青年专家委员会委员， 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科王志杰副主任医师进行讲解。

• 在影像和分期诊断方面，指南沿用了低剂量螺旋CT的筛查方法，但新增对“高危人群”进行低剂量螺旋CT筛查的推荐。其中关于高危人群，指的是年龄在55-74岁，吸烟>30包/年，仍在吸烟或戒烟<15年（I类证据）；年龄≥50岁，吸烟≥20包/年，另需附加一项危险因素（II类证据），危险因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史。

  在获取组织或细胞学技术方面，I级推荐新增“EBUS/EUS（2A类证据）”,III级推荐新增“痰细胞学（2A类证据）”。

• 在病理学诊断方面，指南I级推荐新增“手术标本病理诊断应给出明确亚型，其中AIS，MIA,附壁型为住的腺癌、肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的类癌、不典型类型癌等类型，因需要充分观察标本病理改变或评估肿瘤类型所占比例，只有在手术切除标本中才可以明确诊断”。

• 对于分子分型方面，新版指南主要包括两方面，第一个就是对于肺鳞癌基因检测的人群限定，删除2018版II级推荐中“鳞癌EGFR ARMS或Super ARMS法检测（Super ARMS用于血液ctDNA）（2A类证据）”,更改为“不吸烟的经活检小样本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（2B类证据）”。

• 第二个就是对PD-L1检测的规范。基于Keynote-024和Keynote-042的研究结果，对于PD-L1表达水平≥50%的人群，单药使用pembrolizumab时，疗效优于含铂两药联合化疗，而对于PD-L1 1%-49%的人群两者的疗效相当，因此指南在一线选择PD-1单抗时，推荐进行一个PD-L1的一个表达水平的检测。但对于驱动基因阴性患者,由于二线治疗使用PD-1/PD-L1单抗在非选择人群中，疗效优于标准二线化疗多西他赛，因此不推荐做PD-L1检测。对于免疫治疗+含铂两药化疗的联合治疗，无论PD-L1表达与否，联合治疗均优于化疗，因此也不推荐做PD-L1检测。

• 随着胸腔镜下肺癌根治术在国内越来越普及，且术后并发症越来越少，本次指南对于I-II期原发性NSCLC的治疗，在IA-IB期，I级指南新增“微创技术下（胸腔镜）的解剖型肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术（2A类证据）” 的推荐。

• 对于不可手术的局部晚期IIIA、IIIB期非小细胞肺癌的治疗，此次指南总体上还是采用放化疗为主的治疗手段。更新的最大要点在于对这部分患者同步的放化疗标准治疗之后给予durvlumab作为巩固治疗。尽管该药在国内还没有批准上市，但是它的循证医学证据级别是比较高的，是I类的证据，因此此次指南将它作为III级推荐。