近几年，肺癌的发病率和死亡率稳居癌症数据报告首位。在这样的环境下，如何更好地控制肺癌已然成为科学研究者们重点研究的对象。靶向治疗的出现给晚期肺癌患者带来了曙光。根据最新的数据显示，晚期肺癌患者也能因靶向治疗获得5年的长生存期。
靶向治疗是上帝送给亚洲人的礼物。在亚洲，EGFR基因突变的发生率很高，肺腺癌中有50%的患者会出现EGFR突变，其中不抽烟的腺癌患者出现突变的概率高达85%，而白种人只有 17%的概率，找到驱动基因的患者可以接受靶向治疗。
近期，我们很荣幸就EGFR阳性非小细胞肺癌患者应该如何优化用药顺序、获得更长生存期的问题，采访了同济大学医学院肿瘤研究所所长、上海市肺科医院肿瘤科主任周彩存教授。
周彩存教授指出：“靶向治疗最大的好处是不需要住院，口服药物治疗即可，像治疗高血压、糖尿病一样吃个药就可以了。而且根据驱动基因的不同，有的患者吃1片就可以了，而且有的只要吃2-3次，病情就能得到很好的控制。”
如何让服用靶向药的患者获得最好的生存获益，周彩存教授认为合理的治疗策略需要考虑以下几大因素：
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药物的疗效
目前靶向治疗的药物有一代、二代、三代，但三代药物之间的靶点实际上有所不同。第一代靶向药物对敏感性突变有效，对耐药突变没有效，EGFR延伸型患者同样会产生影响，所以会有皮疹、腹泻等毒性反应。第二代靶向药物是不可逆ErbB家族阻断剂，不单对EGFR有影响，同样对Her2的信号传导通路也产生重要的作用。
从LUX-Lung 7研究和ARCHER1050数据中，我们可以得出比起第一代药物，第二代药物让患者的生存获益更大的结论。主要体现在第二代药物阿法替尼降低了27%的疾病进展风险，达克替尼延长了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。同样，台湾真实世界数据（Real World Study）研究发现，在服用阿法替尼、吉非替尼、厄洛替尼的患者中，阿法替尼的PFS和OS都是最长的。
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具体靶点
在EGFR阳性患者中，有10%-15%的患者属于少见突变。对于19外显子缺失、21外显子L858R以外的患者，用一代靶向药效果比较差，用三代靶向药效果也不好，但是使用阿法替尼效果很不错。使用阿法替尼PFS可以达到11个月左右，缓解率接近百分之百。阿法替尼对少见突变的患者有很好的地位，这个适应证已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，并且中国临床肿瘤学会（CSCO）指南指出，少见突变患者使用阿法替尼效果会更好。
此外，阿法替尼治疗19外显子缺失的患者也可以达到更好的OS的改善，显著延长19外显子缺失突变患者的OS高达15.35个月，患者的死亡风险下降39%，统计学有高度的显著性。
也就是说，不同的突变应该选择不同的药物治疗，选对了药物患者会活得更好。
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安全性
除了疗效以外，药物的安全性也是不容忽视的重要因素。
三代靶向药物的不良反应谱有所不同，目前EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）相关的不良反应，最常见的是皮疹，此外还有腹泻、口腔黏膜炎、甲沟炎、肝功能损害等。第一代EGFR-TKI的多个药物、第二代阿法替尼都已经在国内获批一线适应证，进入医保，临床上较常使用。
目前的研究数据显示，一代和二代EGFR-TKI药物不良反应发生谱上有所区别；一代EGFR-TKI肝毒性和间质性肺病发生率更高，二代EGFR-TKI阿法替尼主要为腹泻和皮疹，相对而言可控可管理，并且可以根据耐受性调整剂量且不影响疗效，药物相互作用更少。
因此，我们需要综合评估药物的安全性及患者的耐受情况，选择更加合适的靶向药物。
除了以上要考虑的因素，周彩存教授还分享了GioTag的研究成果。GioTag研究是首个评估最常见获得性耐药突变患者靶向治疗顺序的全球真实世界研究，研究结果表明，亚洲人阿法替尼序贯奥希替尼治疗中位治疗时间高达46.7个月，给患者带来更长的生存时间。阿法替尼序贯奥希替尼治疗2年生存率达到79%，2.5年生存率也有69%，跟历史相比好很多。
最后，周彩存教授总结到：我们考虑药物的使用顺序需要综合多个方面来评估，考虑患者的EGFR突变类型，同样需要考虑耐药机制、是否有脑转移、患者治疗的耐受性以及全程管理，更重要的是要考虑药物的代谢、药物之间的相互影响和患者的经济承受能力，这些都是优化治疗策略必须考量的内外部重要因素。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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