肺癌是全世界癌症死亡的主要原因，多数病人确诊为肺癌时已经是晚期 ，这个阶段的肺癌病人已经失去了手术治疗的机会，只能选择化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。
一般而言肺癌病人首先需要做的就是基因检查，明确病人基因突变是什么，是否有靶向药物治疗的机会，以及可能从免疫治疗中获益。
比如EGFR基因突变可以使用特罗凯、易瑞沙，ALK基因突变可以使用克唑替尼等。
原则上讲一个肺癌病人仅有一个驱动基因变异，很少会有多个驱动基因变异共存的情况，这种情况仅限于晚期多种靶向治疗药物之后，病人出现的继发性耐药。
但是有一部分病人因为发现的晚，最初确诊病情的时候就是多个驱动基因突变了，这个时候就犯难了，究竟打击那个驱动基因呢？
会不会按下葫芦浮起瓢？这部分病人也确实是预后不是很好。
今天给大家编译的案例是一个晚期多个驱动基因突变的病人，通过抗血管生成的靶向药物，EGFR靶点的靶向药物和PD-1治疗的联合，达到了一个较为不错的治疗效果。
这是一名56岁的男性病人，患有慢性乙型肝炎、高血压和胃溃疡，主诉腹痛和厌食，半年之内体重减轻了10多公斤。
2016年10月的PET-CT扫描显示左上肺有肿瘤病灶，双肺多发，有纵膈侵犯。
局部和远处淋巴结肿大，在脑部、肾上腺和骨骼中发现有疑似转移灶，病理诊断为晚期肺腺癌。
这名病人的癌胚抗原CEA高达477.7纳克/毫升，这个病人基因检测结果表明为EGFR和KRAS的同时突变，也就是同时有两个驱动突变，而且我们知道KRAS基因的激活突变，其实是没有特别好的治疗措施的。
这个患者 最开始使用EGFR的靶向药物易瑞沙治疗，每日250毫克的剂量。皮下注射地诺单抗控制骨转移，每四周120毫克。
然而治疗3周后，血清CEA指标上升到800.3纳克/毫升，从这个CEA这个上升的指标看，易瑞沙显然没有控制住病情。
随后病人开始使用联合治疗，每三周注射一次PD-1的纳武利尤单抗，剂量为每公斤体重2毫克。
每三周注射一次抗血管生成靶向药物贝伐单抗，剂量为每公斤体重4毫克。每天口服EGFR靶点的靶向药物特罗凯，剂量为150毫克。
2016年10月31日，病人血液CEA指标呈现显著下降。
2017年1月，在4个周期的疗程之后，PET-CT影像学检查显示病灶对治疗产生显著应答，肿瘤病灶明显缩小。
在2017年4月再次确定治疗效果是明确的，可维持的。
上面这个病人相当于使用了三种药物组合治疗，当然病人也很受罪，背部、胸壁和四肢都出现了湿疹，后面使用美沙酮和夫西地酸治疗获得了控制，完全消退。
该案例中的病人是一个比较常见的情况，也就是EGFR敏感突变的情况下，同时出现了KRAS突变。
KRAS基因一般是推荐下游的MEK抑制剂，但是效果往往不是很理想，但是KRAS基因突变的病人使用PD-1的获益还是挺高的。
但是往往有这么个难题，同时有EGFR和KRAS突变，那么几种药物组合使用是否真的有效果，副作用如何。
今天的这个案例给出了启示：
同时EGFR和KRAS突变，使用EGFR靶向药物、抗血管生成药物贝伐单抗、PD-1的纳武利尤单抗，有可能控制住病情，达到一个临床的获益。
参考文献：
Wu CK，et al., Targeted Therapy and Immunotherapy Lead to Rapid Regression of Advanced Non-Small Cell Lung Cancer with Multiple Driver Mutations. J Thorac Oncol. 2018 Jun;13(6):e103-e105.
本文来源：癌度
本文仅供医学药学专业人士阅读
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