肺癌筛查每年都要做？JAMA子刊：没必要！-咚咚肿瘤科

如果在肺癌低危人群中，强调每年做一次低剂量螺旋CT（LDCT），结果会怎样？

当地时间1月18日，《JAMA-内科学》发布中国台湾研究指出，这可能导致大量过度诊断。

该文自称，是LDCT筛查在人群中广泛使用致过度诊断的首个证据。

其统计发现，2004到2018年，中国台湾的女性早期肺癌发病率增长6倍有余，5年生存率翻番，但晚期肺癌发病率和死亡率几乎没有变化。

作为“一个优秀的筛查方案”，目的应该是通过早发现、早治疗，减少疾病进展，降低肺癌死亡率。

有评论指出，该研究存在不足和局限。包括没有筛查和不筛查的对比，没有同期的男性数据做对比。标题为“亚洲女性过度诊断”，却未纳入亚洲多国数据，未考虑种族特异性等。

年轻女性频出镜，“宣传LDCT广泛筛查”

中国台北医科大学公共卫生学院Wayne Gao是前述研究的第一作者。其在文中写道，对中国台湾来说，2000年代初期是一个关键节点。彼时，中国台湾开始出现由媒体、医院推动的LDCT机会性筛查。民众自付费用，约在150至230美元（约合人民币952-1460元）。

有时，筛查会作为“公益服务”，免费提供给特定人群，如教师、中低收入人群等。医院可从后续检查、活检和手术中获益。

在LDCT筛查相关宣传中，年轻女性的出镜率非常高。她们或躺或坐在高精度CT设备四周。广告词也颇具记忆点，比如，“从没做过LDCT的人，尤其是女性，现在就该去做”“女性基因更脆弱，不易修复病变细胞，应定期进行LDCT筛查。”

Wayne Gao等人发现，2003年到2019年，中国台湾的LDCT设备数量翻番，从357台增至623台。无法分清是“民众需要广泛筛查，导致大量购入”，还是“大量购入，推动广泛筛查”。

图片来源于JAMA Intern Med

“如果LDCT筛查范围扩大、标准放宽，就很难逆转或缩小了。”Wayne Gao等人表示，但在低危人群中推广LDCT，真能带来显著获益吗？

因这一疑问，Wayne Gao联合美国布莱根妇女医院外科和公共卫生中心等，使用中国台湾癌症登记系统，开展女性肺癌发病率的生态队列研究。

这一研究纳入2004年1月1日至2018年12月31日被诊断患有肺癌的女性数据。分析时间为2020年2月13日至2021年11月10日。

研究旨在寻找两个基本证据：第一，是否提升早期发病率；第二，能否降低晚期发病率。前者能证明筛查有助于“早发现”；后者验证及早干预的有效性，以支持广泛筛查具有积极意义。

低危人群做LDCT，临床意义有限

结果显示，从流行病学特征看，随着LDCT筛查铺开，2004年-2018年，中国台湾女性的肺癌发病率明显上升，但死亡率保持稳定。也就是说，早发现、早干预并没有改善预后。

黄色为发生率曲线；深蓝色为死亡率曲线。

再来看不同阶段肺癌的发生率。

中国台湾女性人口约1200万。2004年到2018年，有57898人被诊断为肺癌（诊断时中位年龄从早年的68岁，降至65岁）。

若将2004年作为基准年，调整年龄后，早期（0-I期）肺癌发生率从每10万人的2.3例增加到14.4例（绝对差异12.1，95%CI为11.3-12.8），增加6倍以上。

但未观察到晚期（II-IV期）肺癌减少。相关发生率从每10万人的18.7例升至19.3例（绝对差异0.6，95%CI为-0.5-1.7）。

此外，研究进行期间的肺癌5年生存率，充满“迷惑性”。

数据显示，中国台湾女性的肺癌死亡率略有下降，从每10万人中17例降至16例。但5年生存率发生巨大变化，从2004年的18%增至2013年的40%。

Wayne Gao等指出，在真实世界，早期发病率上升但不伴随晚期发病率、死亡率下降，就是过度诊断的特征。

据其推测，约有7000至1.2万中国台湾女性被过度诊断，占同期肺癌检出数的12%~20.7%。这部分被检出的肺癌可能是惰性的，即恶性程度很低、生长缓慢。即使不治疗，也能带瘤生存数年。

过度诊断易造成过度治疗。一个侧面佐证的数据是，2000年到2018年，中国台湾女性开胸手术（包括肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术）相关索赔，明显增多，从每年约800例增至8000例。

Wayne Gao等人指出，其研究不是要否认LDCT筛查的意义，而是想强调“应该仅提供给重度吸烟者”。其引用美国相关筛查建议称，≥50岁、抽烟≥20包年的正在吸烟者，或戒烟不足15年者，应每年做一次LDCT筛查。

复旦大学附属肿瘤医院胸外科教授陈海泉评论，这一研究的相关证据略显牵强。比如，没有做筛查和不做筛查的数量，也没有男性数据做对比。其中涉及LDCT广泛应用的时间点不明确，不能仅以CT设备数量为依据。

其次，早期癌5年生存率的上升没有排除治疗进步和癌症病理类型变化。不能排除这恰恰是LDCT广泛筛查的收益。

最后，研究所称肺癌5年生存率是以欧美国家为参照，未纳入日本、韩国、新加坡等，没考虑种族特异性。

低危低龄人群筛查应低频

Wayne Gao等人称，研究对应的是当下一个大主题：近年来，随着各国控烟力度加大，多国肺癌流行病学的特征发生改变。一项纳入69项研究的荟萃分析显示，吸烟者和非吸烟者的肺癌检出率相似。不吸烟、年轻、女性存在“高检出率”。

陈海泉教授告诉“医学界”，截至目前，相较于传统定义上的高危人群（高龄、吸烟、男性），“年轻、非吸烟、女性”该如何筛查，并没有明确标准。这或是对肺癌筛查的一大挑战。

陈海泉教授不支持“不抽烟女性加强早筛”。他指出，很多二三十岁的年轻人每年做一次LDCT。获益未必高于风险。

“年轻、非吸烟、女性”加强筛查，可能导致过度诊断偏倚。即患者被发现、确诊患病，并被计入确诊总数，但其个人的生命周期长度不变。

2014年，《JAMA-内科学》曾报道Patz等人研究，也得出类似结果。其推测称，在美国LDCT筛查出的肺癌中，超过18%可能是惰性的。LDCT筛查每挽救一条生命，就会有1.38位个体被过度诊断。这些过度诊断可能造成不必要的经济、精神负担，也会造成治疗相关的病死率增加。

陈海泉教授表示，对传统意义上的“低危人群”——不抽烟、年轻、女性，仍应提倡低龄、低频筛查。比如，二三十岁者，今年做了LDCT，结果为阴性，没有其他高危因素，可以5-10年后再做。

“有没有可能，今天查没问题，第二天癌细胞开始生长了，能不能等10年那么久？我们研究发现，在传统非高危人群中筛查出来的肺癌，96%是GGO型肺癌，这种类型的肺癌绝大部分表现为惰性，进展缓慢，发生进展快、侵袭性肺癌的可能性非常低。所以，如果对发展较快的侵袭癌，年年查也无法实现早期治疗。若是惰性癌，10年后可能还处于疾病早期。”

资料来源：

1.Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women. JAMA Intern Med. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769

2.What Happens When Lung Cancer Screening Targets Nonsmokers?. Medpagetoday

3.Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):269-74. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12738

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