肺癌3年生存率提高10%，癌症死亡率下降32%：从CA的报告我们学到什么？-咚咚肿瘤科

1月12日，神刊CA发表了最新的癌症统计报告，对2022年美国所有癌种、单个癌种的发病率、死亡率进行估计。

研究截图

值得注意的是，该报告通过统计发现1991年-2019年，美国的总体癌症死亡率下降了32%。2004年-2018年，肺癌的3年生存率从21%提升到31%。

而2014年-2018年，美国乳腺癌的发病率一直在缓慢上升，而前列腺癌的发病率下降相对稳定（但晚期前列腺癌的发病率却有所上升）。

究竟哪些原因引起全因癌症死亡率下降32%？近十多年来，美国肺癌3年生存率为何能提升10%？从美国的经验中，我们究竟能学到些什么？

筛查与癌症死亡率降低有关！

美国癌症死亡率下降32%的最大原因是肺癌的死亡率下降。报告指出，20世纪，由于烟草的流行，肺癌死亡率急剧上升。而随着吸烟人群减少，早期诊断以及治疗方案的进步，癌症死亡率逐年下降。

其次，结直肠癌的死亡率逐年下降是第二大原因。

在2013年，USPSTF首次推荐进行肺癌筛查。此后，美国全国范围内，肺癌诊断时处于早期阶段的比例上升，而晚期肺癌发病率下降。早期诊断使美国肺癌的5年相对生存期从6%提升到了局部33%和原位60%。

乳腺癌数据显示，女性乳腺癌的死亡率在1989年出现一个高峰。而此后因为X光的应用，乳腺癌患者能够在早期诊断并干预，死亡率下降了42%。但近年来，乳腺癌死亡率下降速度放缓，这或许与乳房X光应用的限制有关。

自1993年来，PSA检测也降低了53%的前列腺癌死亡率。这几项数据充分说明了筛查在癌症预防和早诊断的重要性。

美国预估因癌症死亡人数与实际人数差异：红色为预估死亡人数、蓝色为实际死亡人数

当然，筛查的推行也会导致癌症发病率增加。例如，1990年，由于PSA检测的推行，美国前列腺癌的发病率激增；2010年-2018年，肺癌的发病率从3%上升至5%。但更早期发现癌症，尽早干预无疑能延长患者的生存期。

关于筛查的另一个问题是过度筛查。过度筛查可能导致过度治疗，而这一临界点还需要在后期实践中不断论证。

靶向、免疫治疗提升肿瘤生存率

靶向、免疫治疗的发展改善了大多数癌种患者的生存期，新的治疗方案也给肿瘤患者提供了多种选择。这一现象在血液肿瘤、肺癌、黑色素瘤中表现特别突出。

20世纪70年代，慢性粒细胞白血病的5年生存率为22%。由于酪氨酸激酶抑制剂的应用，2011年-2017年确诊的白血病患者5年生存率达到了71%。

而在肺癌领域，靶向治疗更是带来了翻天覆地的诊疗变化。2001年，肺癌的3年生存率为19%；2015-2017年，3年生存率增加到31%。而这一进步最为密切相关的原因是非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗手段发展，如更为精准的分期、更先进的手术理念和技术。其中，EGFR-TKI、ALK-TKI等靶向药给驱动基因阳性的NSCLC患者带来了长久的生存获益。

免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）在2015年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准作为NSCLC的二线治疗方案，也延长了NSCLC的生存期。

此外，乳腺癌、结直肠癌等多个癌种的辅助化疗、联合治疗方案也降低了癌症的死亡率。

各癌种发病趋势明显

▌ 肺癌：

肺癌的治病原因中吸烟仍是罪魁祸首，超过80%的肺癌发生可归因于吸烟。

自2009年到2018年，美国肺癌发病率以男性3%、女性1%的速度逐年下降。值得注意的是，女性由于开始吸烟时间较晚、戒烟更慢，其发病率下降速度也较慢，且吸烟引起肺癌发生率的性别差距在逐步缩小。在20-49岁的确诊肺癌的人群中，72%的女性和81%的男性有过吸烟史。

▌ 乳腺癌：

自21世纪以来，乳腺癌的发病率有所上升。这不仅与乳腺癌筛查技术的发展有关，生育率的下降与体重超标均会导致乳腺癌的发病率上升（参考阅读：晚育、不生娃，乳腺癌风险升高？专家呼吁做好这件事！）。这两个因素均可能引起乳腺暴露于雌激素的时间延长。

▌ 宫颈癌：

宫颈癌是导致20-39岁女性死亡的第二大原因。而高危型HPV持续感染是宫颈癌的病因。在大部分癌症的死亡率下降时，宫颈癌的死亡率却逐年上升。而这可能与宫颈腺癌预后差、难以经过细胞学筛查检出有关。

▌ 甲状腺癌：

甲状腺癌的发病率呈下降趋势，主要是由于美国预防服务工作组（USPSTF）建议避免对甲状腺癌的过度筛查，并采取了更保守的病理活检标准。

▌ 结直肠癌：

结直肠癌的发病率逐年下降。在50岁以上的人群中，结直肠癌发病率以每年2%的速度下降；但在年轻成人中，结直肠癌发病率以每年1.5%的速度上升。

在结肠镜普及后，结直肠癌的发病率加速下降。但年轻人中发病率上升的原因可能与生活方式有关。

此外，非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、肝癌的发病率也稳定下降，尤其近20年在男性中下降明显。

但与HPV相关的口腔癌、咽喉癌，以及肾癌、胰腺癌发病率在上升。

从CA的报告，我们能学到什么？

从美国癌症发病率与死亡率数据变化，有什么我们能借鉴的建议呢？

▌ 高危人群的筛查很重要

随着对癌症病因探究的深入，各大癌种的高危人群逐步清晰，例如，BRCA基因突变、林奇综合征等人群。而吸烟、生活方式不健康、年龄增大均可能导致癌症风险增高。

而对高危人群的筛查是有效降低癌症死亡率的手段。报告指出，在具有＞20包/年的吸烟史的人群中进行低剂量螺旋CT筛查，将降低39%的肺癌死亡率。因此，USPSTF于2021年3月更新了肺癌高危人群，即具有＞20包/年吸烟史的50-80岁人群。

在中国，肺癌的高危人群为年龄≥40岁，至少合并以下一项危险因素者：

吸烟≥20包年（每天1包持续20年或每天2包持续10年），其中包括戒烟时间不足15年者；
被动吸烟者；
有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；
有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者；
有慢阻肺或弥漫性肺纤维化病史者。

其它癌种的筛查（如乳腺癌、结直肠癌）也可参考：吴孟达从发现肝癌到病逝“不到3个月”！为何年年体检癌症一查还是晚期？。

▌ 新型疗法改善肿瘤预后

靶向、免疫治疗在实体瘤领域的疗效有目共睹。而加大靶向药物、免疫治疗的投入，实现精准治疗、全程管理将有利于实现肿瘤患者长期生存。

从数据中，可以看到新型的治疗方法在肺癌、血液肿瘤、黑色素瘤中的疗效数据对比。可喜的是，近年来各大药企纷纷加大抗肿瘤药物的研发投入，且大型临床试验发展迅速，为肿瘤患者提供了更多的治疗选择和临床试验的机会。

▌ HPV疫苗的广泛接种使患者获益

HPV疫苗是目前唯一证实能够预防一种癌症的疫苗。在美国，HPV疫苗的普及率远不及其他高收入国家（英国、澳大利亚）。中国HPV疫苗的普及率也远远不够。

此外，HPV感染引起的口腔癌、咽喉癌也威胁着人们的健康。接种HPV疫苗将保护这部分易感人群，降低相应高危型HPV病毒持续感染引起的癌症。

▌ 疫情下，癌症诊疗可能的危机

近日，随着各地疫情又起，对癌症筛查可能延缓。这可能影响癌症的早期诊断和早期干预。对于正在接受抗肿瘤治疗的患者，疫情也极有可能延后其治疗，影响疗效。在特殊时期，癌症的诊疗需要因地制宜，进行优化。

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