局晚期NSCLC患者如何“夹缝求生”？CSCO指南这样推荐-咚咚肿瘤科

如果说早期肺癌患者追求的是治愈，晚期肺癌患者追求的是长生存，那么某种程度上来说，局部晚期肺癌的患者就是在“夹缝之中求生存”。在这个庞大的群体中，很多患者已经不适合根治性手术，单纯药物治疗也很难把疗效最大化。不过，这不意味着他们彻底失去了治愈的机会。究竟如何治疗才能让患者获益更多？

医学界肿瘤频道有幸邀请到安徽省定远县总医院严璟教授和四川省简阳市人民医院陈炀教授阐述2021年《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）诊治指南》的推荐要点^[1]。

2021 CSCO指南III期NSCLC治疗推荐要点

Ⅲ期NSCLC是高度异质性的一组疾病，根据第8版TNM分期可进一步分为ⅢＡ期、ⅢＢ期和ⅢＣ期。根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，Ⅲ期NSCLC分为可切除、不可切除和潜在可切除３类。CSCO指南将III期NSCLC分为了可手术切除组和不可手术切除组进行了推荐。

▌可手术局晚期患者

针对临床IIIA和IIIB期（T3N2M0）NSCLC患者，T3-4N1或T4N0非肺上沟瘤，指南推荐手术（2A类）+辅助化疗（1类）或根治性放化疗，也可采取新辅助化疗±放疗＋手术（2B类）。对于T3-4N1肺上沟瘤患者，指南推荐新辅助放化疗＋手术+辅助化疗，或采取根治性放化疗。对于同一肺叶内T3或同侧不同肺叶内T4的患者，建议手术（2A类）＋辅助化疗（1类）。

对于临床N2期，预期可完全切除的患者，指南推荐手术切除+辅助化疗±术后放疗或根治性同步放化疗，也可根据患者个人情况引入新辅助放化疗。但指南强调，若患者术前未行新辅助放疗，术后可考虑辅助放疗；术后病理N2可以考虑术后放疗（2B类），但近期研究未发现术后放疗生存获益。

表1 可手术IIIA或IIIB期NSCLC治疗推荐

而对于术后病理检测为EGFR敏感突变型，建议术后使用奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗。

▌不可手术局晚期患者

针对不可手术的局晚期、PS=0-1的患者，指南建议进行多学科团队讨论或根治性同步放化疗。此外，也推荐了度伐利尤单抗作为同步放化疗后的巩固治疗。

针对不可手术的局晚期、PS=2的患者，指南推荐单纯放疗（三维适形放疗）或序贯放疗+化疗。当前，以三维适形和调强放疗为代表的精确放疗技术广泛应用于肺癌的治疗，进一步降低了心脏毒性等放射损伤等导致的非肿瘤病死率。

表2 不可手术IIIA或IIIB期NSCLC治疗推荐

专家点评

严璟教授：同步放化疗序贯免疫巩固治疗，给不可手术局晚期患者带来更多获益

III期NSCLC是异质性较强的一类肺癌，整体可以分为三类人群：①可以手术切除的患者，需要在手术治疗后进行术后化疗和放疗；②潜在可切除的患者，目前有很多治疗模式，包括术前新辅助治疗，甚至联合局部放疗以后再做手术，术后进行相应治疗等；③大部分IIIB期和所有IIIC期不可手术切除的患者，目前的治疗模式仍然是以同步放化疗为主的治疗模式，序贯使用PD-L1抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗。

指南推荐^[1]，针对临床IIIA和IIIB期NSCLC患者，可进行手术+辅助化疗或根治性放化疗，也可采取新辅助化疗±放疗＋手术。但是就放疗而言，ⅢA-N2期NSCLC患者即便接受术后辅助放疗，患者仍较易复发，针对此类患者，术后放疗与否，未有明确定论。目前认为术后放疗更适用于多处纵隔淋巴结转移及伴有其他预后不良因素者。目前，国内的放疗技术紧跟国际步伐，引进了立体定向放射外科（SRS）、三维适形放疗（3D-CRT）、调强适形放射治疗（IMRT）、质子重离子治疗，给肺癌患者提供了更多的治疗选择和更好的治疗效果。

在PACIFIC研究出现之前，不可手术的局部晚期NSCLC患者的标准治疗是同步放化疗，后续并没有其他的附加治疗方案。虽然在巩固治疗及强化治疗阶段均进行过众多探索，但结果均不令人满意。直至PACIFIC研究发现，在同步放化疗后给予1年的度伐利尤单抗巩固治疗，可以改善患者预后^[2]。

PACIFIC研究5年长期随访数据^[3]在今年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上进行公布。中位随访34.2个月，度伐利尤单抗组和安慰剂组的中位总生存期（OS）分别是47.5个月 vs 29.1个月，度伐利尤单抗可以显著延长中位OS，度伐利尤单抗组和安慰剂组的5年OS率分别是42.9% vs 33.4%，提示这种治疗模式能够使这部分患者得到生存获益。

陈炀教授：新治疗手段破局局晚期NSCLC，临床选药需斟酌

以往，局晚期NSCLC主要治疗模式为同步放化疗，但经过同步放化疗后，患者治疗并不理想，例如，经过局部放化疗后，不可切除局晚期NSCLC患者的局部复发率约为40%，远处转移会出现在近半数甚至更多的患者身上^[4]。

近几年，随着靶向治疗和免疫治疗的不断发展，其在局晚期NSCLC中也有着良好的疗效。对于术后病理检测为EGFR敏感突变型，建议术后使用奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗。

免疫治疗中，PACIFIC研究为III期不可手术切除NSCLC患者带来全新的治疗模式，但对于基层医院的医生来说来说，度伐利尤单抗使用较少，但从以往使用结果来看，患者的疗效确切且不良反应轻微。

众所周知，免疫治疗可能会引起免疫性肺炎等免疫相关不良事件，因此在治疗过程中要加强对患者不良反应管理的重视，定期复查，做好对患者的全程管理。另外，对于驱动基因阳性的IIIA期患者，应该优选靶向治疗还是免疫治疗？这仍需进一步探讨。

小结

综合来看，目前局晚期肺癌以手术为主，辅以放化疗，但疗效有限；靶向治疗给特定基因突变的患者带来了获益，但对无特定基因突变患者则“无济于事”；免疫治疗的出现给更多局晚期肺癌患者带来了获益。未来，在局晚期NSCLC领域仍有诸多亟待探索的问题，尤其是免疫治疗和靶向治疗方面，期待这些挑战尽快被解决，给医生带来更多希望，给患者带来更多获益。

参考文献：

[1]2021版《CSCO非小细胞肺癌指南》.

[2]Corinne FF et al. J Thorac Oncol. 2021 Jan 18;S1556-0864(21)00022-8. DOI：10.1016/j.jtho. 2020.12.015.

[3]David R. Spigel,et al. Five-year survival outcomes withdurvalumab after chemoradiotherapy inunresectable stage llNSCLC: An update from the PACIFIC trial. 2021 ASCO,Abstract8511.

[4]闫兰芳，武云，局部晚期非小细胞肺癌治疗现状及展望[J]，癌症进展，2021年10月19 （19）

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