肺癌患者恶性胸腔积液怎么办？挽救手术+辅助治疗，长效生存62个月！

2016年4月，一名51岁男性患者主诉持续咳嗽2个月，因低分化肺腺癌在右上叶，同侧纵隔淋巴结肿大和 MPE，通过细胞块和胸腔穿刺收集的样本涂片对液体进行细胞学检查证实，胸膜活检未进一步证实（cT3N2M1a，IVa )（图 1）。

患者最初的胸部计算机断层扫描显示右上叶有一个大肿块，纵隔淋巴结肿大和恶性胸腔积液（A，B）

患者一般情况正常，患有 2 型糖尿病，东部肿瘤协作组评分为 1。原发肿瘤通过经皮穿刺活检二代测序，确诊表皮生长因子受体（EGFR）基因突变（外显子21 L858R），患者接受吉非替尼（250 mg，QD）治疗。服用吉非替尼4个月后，再次对患者进行全面评估，胸部计算机断层扫描发现吉非替尼的放射学反应良好（图2））。

患者的术前胸部计算机断层扫描显示对新辅助靶向治疗(A-C) 的良好反应。

2016年8月，成功接受了电视辅助胸腔镜手术（VATS）下的肺叶切除术和系统淋巴结清扫术，术中未发现任何胸膜受累，胸膜活检进一步证实了这一点。患者术后第5天顺利出院，术后病理显示右上叶和纵隔淋巴结均无残留肿瘤，病理报告显示患者对吉非替尼病理完全缓解（ypT0N0M0）大量的慢性炎症细胞、泡沫状组织细胞、观察到致密纤维化，未见存活肿瘤。与往常一样，患者在手术后停用吉非替尼并接受了四个周期的辅助化疗（第 1 天至第 3 天顺铂 40 毫克，第 1 天培美曲塞 800 毫克）取而代之，因为当时化疗是术后辅助治疗的常规方案，并完成了最后一次化疗。

2016 年 12 月的辅助化疗疗程，没有任何药物相关的 3 至 4 级不良事件。此后，患者没有接受额外的治疗（如靶向治疗、化疗、或放疗）并每 3-4 个月定期随访胸部和腹部 CT 扫描和肿瘤生物标志物以及每年的正电子发射断层扫描 (PET)/CT 扫描。患者最近的 PET/CT 扫描（2021 年 10 月）仍未显示复发迹象（图3）

患者最近的正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示没有复发迹象。

先前的研究表明，手术可以使某些特定的胸膜转移患者受益，5 年总生存期（ OS ）率为 16% 至 31%。且经研究发现，MPE患者的生存率明显低于胸膜转移手术后的患者，这表明 MPE 可能无法进行手术。在之前的应用手术联合全身治疗治疗 MPE 晚期肺癌研究中，发现联合治疗对这些患者的长期结果并不统一，一部分患者可以受益，而另一部分则在治疗后的结果更差。以往的研究大多采用放化疗对MPE患者进行诱导治疗，但完全缓解率极低并且大多数患者在随访期间复发。

与 III 期肺癌的新辅助治疗中遇到的困境类似 ，MPE 肺癌的最佳诱导方案仍远未确定。作为癌基因靶向治疗肺癌的有前景的治疗方法，靶向治疗已经成为晚期肺癌的一线推荐治疗方法。考虑到 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 可产生比放化疗有着更高的相应率，在此案例中，患者接受了吉非替尼作为初始治疗。令人惊讶的是，患者在治疗 4 个月后对吉非替尼表现出完全反应。众所周知，接受第一代EGFR-TKI治疗的大多数患者会在1年内出现耐药突变。因此，在我们的病例中，推荐挽救性手术。此外，我们成功地为患者进行了VATS肺叶切除术和系统性淋巴结切除术。因右上叶及纵隔淋巴结无残留肿瘤（ypT0N0），患者仅接受了4个周期的辅助化疗，未进行术后靶向治疗尽量减少术后复发，并在此后定期随访。目前为止，患者已经存活将近62个月，且没有任何复发或转移的迹象。

此前就已经报道7例肺癌合并MPE经吉非替尼治疗，对吉非替尼和胸腔引流反应有效。然而，这些患者的治疗失败时间均为 0.2-19.0 个月。研究也证实，靶向治疗后的抢救性手术可以作为晚期肺癌的有希望的治疗选择。因此，靶向治疗可作为MPE肺癌的诱导治疗。阿列塔等人。2例无胸外病变的恶性胸腔积液肺癌患者，采用新辅助靶向治疗，继以挽救性手术和辅助靶向治疗：一例接受厄洛替尼治疗后无病存活 32 个月，另一例接受阿法替尼治疗后无病存活 28.25 个月；3 例肺癌恶性胸腔积液经靶向治疗后行挽救性手术的病例，发现术后生存期为 6～44 个月。皆证明靶向治疗后挽救性手术是可行的，有望用于治疗晚期恶性胸腔积液肺癌。因此，结合我们的案例，我们认为靶向治疗后挽救性手术和辅助治疗的组合是具有靶向突变的 MPE 肺癌的有希望的治疗策略。