9月，在第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会召开期间，2021版《CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南》[1]发布。在早中期NSCLC部分，指南新增了大家比较关注的辅助靶向治疗。对于早中期 NSCLC，临床医生如何应对才能使患者更大程度获益呢？
2021 CSCO指南早中期NSCLC治疗更新要点
对于IA、IB期NSCLC适合手术的患者，指南推荐解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术，微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术以及微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术。对于IA、IB期NSCLC不适合手术的患者，可以采用立体定向放射治疗[立体定向体部放疗（SBRT）/立体定向消融放疗（SABR）]或各种先进放疗技术实施立体定向放疗。
2021版CSCO指南指出，对于IIA、IIB期NSCLC患者，若适宜手术患者在根治性手术后，检测为EGFR敏感突变阳性，则建议术后进行奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗。
对于可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC患者，若患者为术后病理检测为EGFR敏感突变型，根治性手术后推荐进行奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗。
IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC患者治疗
早中期NSCLC术后埃克替尼辅助治疗的推荐基于EVIDENCE研究[2]。EVIDENCE 研究是一项多中心、随机、开放Ⅲ期研，旨在比较埃克替尼和标准辅助化疗用于Ⅱ-ⅢA期伴EGFR敏感突变NSCLC术后辅助治疗的疗效与安全性。结果显示，埃克替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险64%（HR=0.36，P＜0.0001）；埃克替尼组和化疗组的中位无病生存期（DFS）分别为47.0个月vs22.1个月。
指南中对奥希替尼辅助治疗的推荐是基于ADAURA研究[3]。ADAURA研究是一项国际多中心III期双盲随机对照注册临床研究，评估在接受肿瘤完全切除术后EGFR 敏感突变阳性的IB-IIIB期（T3N2，AJCC8）非鳞NSCLC者中，奥希替尼相比安慰剂辅助治疗的有效性和安全性。
结果显示，在II-IIIB期（T3N2，AJCC8）患者中，奥希替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险83%（HR=0.17，P<0.001）；奥希替尼组和对照组的中位DFS分别为未达到和19.6个月；在IB-IIIB 期（T3N2，AJCC8）患者中，奥希替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险 80%（HR=0.20，P<0.001）；奥希替尼组和对照组的中位DFS分别为未达到和27.5个月。
张宝荣教授：我国早中期NSCLC治疗现状及未被满足的治疗需求
肺癌早期无特异性症状，患者的警惕性不高，就诊时往往已经耽误了最佳治疗时机。通过筛查可实现肺癌的早诊早治，其中低剂量螺旋CT是临床常用的筛查方法，获得了国内外指南的一致推荐。如果查出肺结节，则需要有效地对结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早手术切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗。
对于早中期NSCLC，根治性手术是重要的治疗手段。然而，NSCLC完全切除术后，仍有约一半的患者在术后2年内出现复发或者转移。术后辅助治疗对于减少患者复发转移、延长患者生存期具有积极意义。目前，辅助化疗是应用最为广泛的辅助治疗手段，但是患者的5年生存率仅提高约5%。
近年来，靶向治疗在早期中NSCLC辅助治疗领域开展了大量探索，疗效和安全性的循证医学证据不断积累，未来也极具应用前景。2021版CSCO指南已经将辅助靶向治疗列为EGFR突变阳性患者的I级推荐。
此外，早中期NSCLC患者的治疗需求尚未被完全满足。比如说，NSCLC辅助免疫治疗数据则尚未成熟，有效性仍待进一步证实。随着基因检测技术的的开展，越来越多的NSCLC治疗靶点被发现，除了EGFR等大家熟知的靶点外，一些少见靶点的意义如何？今后是否有药物可以应用？这些都仍需进一步验证。
王林俭教授：EGFR突变阳性早期可手术NSCLC的未来探索方向
作为基层肿瘤科医生，我希望能够让我所治疗的患者生存时间更长一点，生活质量更好一点。ADAURA研究中，奥希替尼组取得了80%的3年DFS率，然而这意味着仍有20%的患者较早地出现了复发或转移。因此，下一步应探索如何在治疗前提早区分这部分高危患者，通过个体化治疗进一步降低复发风险，让更多的患者得到更好的获益。
另外，未来是否可以通过更简单、高效的检测方式来评估复发和转移风险呢？比如通过液体活检评估EGFR突变的循环肿瘤DNA（ctDNA）来动态跟踪辅助治疗期间的患者，如果存在高风险则可以尽早干预，以进一步改善患者预后。
综合来看，除了常规手术和放化疗之外，早中期NSCLC患者可选择的治疗手段越来越多。未来，随着更多新药的研发和上市，早中期NSCLC患者将有更多、更好的治疗选择
[1]2021 版《CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南》
[2]He J, Su C, Liang W, et al. Icotinib versus chemotherapy as adjuvant treatment for stage II-IIIA EGFR-mutant non-small-cell lung cancer (EVIDENCE): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2021;9(9):1021-1029.
[3]Yi-Long Wu, Masahiro Tsuboi, Jie He, et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–SmallCell Lung Cancer N Engl J Med 2020;383:1711-23.
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