【收藏】中国结直肠癌癌前病变及癌前状态处理策略专家共识

结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。国际癌症研究机构最新数据显示，2020年我国结直肠癌新发病例数预计为55.5万，在所有癌症类型中排第2，仅次于肺癌。另外，与多数国家死亡率呈下降趋势不同，近30年来我国男性和老年人群CRC死亡率仍呈上升趋势。反观美国，得益于相对完善的筛查体系，其结直肠癌发病率和死亡率自1985年开始持续下降，2011—2016年间65岁及以上筛查人群的CRC发病率以年均3.3%的速度匀速下降，2008—2017年间，65岁及以上人群的CRC死亡率每年下降3%，50~64岁人群的死亡率每年下降0.6%。

在我国，尽管20世纪80年代我国便在浙江部分地区开展了大规模的结直肠癌普查，但彼时部分医师和广大公众对结直肠癌的认知和对结直肠癌筛查的重视程度远远不够。

近日，由国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头，组织国内相关领域专家共同制定了《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》（以下简称《专家共识》），希望能够帮助临床医师提高对结直肠癌癌前病变与状态的认识并对其进行正确处理，最终实现降低结直肠癌（CRC）发病率和死亡率的目标。《专家共识》经过多领域专家的讨论，共汇总形成了27条共识陈述，涉及CRC癌前病变和状态的概念界定、诊治要点和随访策略，是一部内容丰富、符合中国国情且具有实际指导意义的综合共识。

中国结直肠癌癌前病变及癌前状态处理策略专家共识陈述汇总

【陈述1】结直肠癌癌前病变指被证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，具体包括结直肠腺瘤、腺瘤病（息肉病伴异型增生）、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关异型增生等。(证据质量：高；共识水平：100.0%)

【陈述2】在结直肠癌防控中，癌前状态一般用于描述患癌风险明确升高的临床状态或癌前病变的临床前状态，如炎症性肠病的慢性炎症、遗传或家族性结直肠癌的临床前状态等。（证据质量：低；共识水平：100.0%）

【陈述3】我国绝大部分结直肠癌均在癌前病变的基础上发生。由于存在相对易于识别的癌前病变和有效的筛查手段，结直肠癌在很大程度上可防可控。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

【陈述4】高龄、男性、家族史、吸烟、肥胖、糖尿病、炎症性肠病、不良生活方式如运动量减少（久坐不动）和高脂低纤维饮食等是结直肠癌及癌前病变的重要危险因素，针对具有这些危险因素的患者进行干预或筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

【陈述5】阿司匹林及其他非甾体类抗炎药有降低结直肠腺瘤发生及切除后复发风险的潜在价值，但有可能增加出血等不良事件的发生率，用于一般人群的获益有待进一步验证。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

【陈述6】高膳食纤维可能降低结直肠癌及腺瘤的发生风险，但尚需高质量临床研究进一步确定具体膳食纤维类型、服用量及时间。（证据质量：低；共识水平：96.6%）

 

【陈述7】补充钙剂、维生素D或叶酸对结直肠癌及癌前病变的预防价值不确切，暂不推荐用于一般人群的药物预防。（证据质量：低；共识水平：96.6%）

 

【陈述8】某些中草药及草本植物提取物（黄连素等）对预防结直肠癌及结直肠腺瘤内镜切除后复发有一定前景，但仍缺乏充分的临床证据。（证据质量：低；共识水平：86.2%）

 

【陈述9】结肠镜检查（结合病理检查）是结直肠癌筛查、诊断和随访的金标准，提高结肠镜检查质量是减低早期结直肠癌及癌前病变漏诊率的关键。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述10】鉴于我国目前结肠镜资源情况，推荐人群筛查采取分层筛查策略，机会性筛查也可在结合受试者意愿后参考分层策略实施。结直肠癌筛查评分或问卷和粪便隐血试验有助于风险分层，富集高危人群，优化结肠镜资源配置；粪便DNA检测具备潜在的筛查价值，但需更多临床证据的支持。（证据质量：低；共识水平：100.0%）

 

【陈述11】应提高公众对于结直肠癌预防和筛查的知晓度，充分了解结直肠癌及癌前病变的危害及早期干预的重要性，还将有助于我国结直肠癌的防治。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述12】在筛查过程中应根据筛查原则，充分结合人群意愿，采用多种方式提高筛查参与度。（证据质量：低；共识水平：100.0%）

 

【陈述13】乙状结肠镜与结肠CT成像具备一定筛查价值，但在我国开展较少或成本相对较高，暂不推荐用于结直肠癌及癌前病变筛查；结肠胶囊内镜、血浆Septin9甲基化、粪便M2‑PK等技术对我国结直肠癌及癌前病变的筛查价值尚不明确，有待大规模临床研究进一步验证。（证据质量：低；共识水平：96.6%）

 

【陈述14】对于初筛高危人群或选择结肠镜筛查的平均风险人群，推荐每5~10年进行1次高质量结肠镜检查。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述15】高清白光结肠镜检查是检出早期结直肠癌及癌前病变的有效方式，电子染色内镜对提高病变检出率具有潜在价值，需要进一步临床证据支持。（证据质量：高；共识水平：96.6%）

 

【陈述16】人工智能辅助识别技术有助于提高结直肠癌癌前病变检出率，尤其适用于基层单位及操作经验不足的医师。（证据质量：高；共识水平：96.6%）

 

【陈述17】推荐采用巴黎分型描述早期结直肠癌及癌前病变的内镜下形态。（证据质量：低；共识水平：96.6%）

 

【陈述18】在内镜下评估病变大小时建议使用客观参照物辅助下的标准化测量方法。（证据质量：低；共识水平：89.7%）

 

【陈述19】组织病理学是诊断早期结直肠癌及癌前病变的金标准；图像增强技术（NBI、FICE、I‑SCAN、LCI和BLI等）对实时判断病理性质有价值。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述20】发现并切除癌前病变是预防结直肠癌的重要措施，可显著降低结直肠癌发生风险和死亡率。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述21】对于腺瘤性息肉或长径≥5 mm的息肉（无论是否为腺瘤性），均建议择期行内镜下切除。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述22】病灶活检病理学显示为高级别上皮内瘤变，应进一步通过精查或超声内镜等技术判断有无黏膜下深度浸润和区域淋巴结转移，若病变无黏膜下深度浸润和区域淋巴结转移，推荐内镜下切除。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述23】内镜下切除早期结直肠癌和（或）高级别上皮内瘤变，内镜黏膜下剥离术的治疗效果总体上优于内镜黏膜切除术。对于术后标本切缘阳性的病例，应在评估确认残留后追加治疗。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述24】因无法获得术后标本、增加复发风险、引起迟发性穿孔等原因，应谨慎单独使用内镜下非切除技术（如氩离子凝固术、圈套器头端电凝术）治疗早期结直肠癌及癌前病变。（证据质量：高；共识水平：96.6%）

 

【陈述25】早期结直肠癌内镜治愈性切除后应在第6、12个月分别接受结肠镜复查及影像学等相关检查，随访时应注意避免漏诊病变。（证据质量：低；共识水平：100.0%）

 

【陈述26】结肠息肉或腺瘤在内镜切除后，应根据病理性质、大小及数量等因素综合决定复查的间隔。（证据质量：高；共识水平：100.0%）

 

【陈述27】建议有条件的医疗机构组成多学科综合诊疗模式合理规范结直肠癌治疗，以改善患者预后和提高生活质量。（证据质量：中；共识水平：93.1%）

需要关注的重点：

1. 我们对于最常见的CRC癌前病变，也就是结直肠腺瘤，以及经典的“腺瘤—腺癌”癌变途径都是比较熟悉的。但对于SSL、传统锯齿状腺瘤（TSA）以及IBD相关异型增生，需要进一步重视。

SSL既往称为广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P），它和TSA一样可经由锯齿状途径发生癌变。SSL如伴有细胞异型增生，进展为癌的速度快于普通型腺瘤，有病例报道从发现到发展为浸润性癌仅用不到2年时间。另外内镜下SSL一般呈扁平或无蒂状，边界模糊不清，容易被漏诊。尽管缺乏全国大范围的调查研究数据，但有2项国内单中心大样本研究数据显示我国结肠镜检查中SSL的检出率不足1%，远低于国外报道的5.1%~8.2%。近20年来，IBD就诊人数呈快速上升趋势，这可能与我国工业化进程以及生活方式西化有关。由结肠炎症导致的结直肠癌被称为结肠炎相关结直肠癌（CAC），它是IBD最严重的并发症之一，发病率约为95/10万。欧洲克罗恩病和结肠炎组织分析文献数据后认为，近35年以来虽然IBD患者死于CAC的风险逐步降低，但发生CAC的风险并无明显下降。因此，IBD相关异型增生作为一种癌前病变，早期识别和管理对于阻断CAC的发生尤为重要。

2.重视结直肠癌及癌前病变的重要危险因素：高龄、男性、家族史、吸烟、肥胖、糖尿病、IBD、不良生活方式如运动量减少（久坐不动）和高脂低纤维饮食等都是经过研究证实的重要危险因素。在筛选CRC受检人群方面，普通公众对于消化道出血、消瘦、腹泻等报警症状可能较为重视，但对于危险因素的重要性往往认识不足。国内有大样本研究报道除腹部肿块外，报警症状对CRC的预测作用极为有限，CRC患者中约40%无明显报警症状。因此对于CRC筛查，我们建议根据危险因素对人群进行风险分层从而筛选出高危受检者。

3.采取分层筛查策略，避免过度筛查：根据2012年全国消化内镜技术发展现状调查，当年全国开展结肠镜仅583.24万例，人均结肠镜资源匮乏，完全无法满足高达2.94亿的人群筛查需求。另外，结肠镜作为一项侵入性检查，也存在一定的并发症风险。因此推荐采取对平均风险人群进行初筛，再针对高危人群进行结肠镜精查的分层筛查策略，这更加符合我国目前的国情。尽管CRC发展过程缓慢，从正常黏膜发展至癌可能需要10~15年，但是考虑到目前我国的结肠镜检查质量以及各地内镜水平的差异，《专家共识》推荐对于初筛高危人群或选择结肠镜筛查的平均风险人群，每5~10年进行1次高质量结肠镜检查。而在完成1次高质量结肠镜检查后，不必再为排除可能遗漏的病变而过早过频繁地复查结肠镜，从而造成过度筛查，浪费宝贵的结肠镜资源。

4.新技术的应用：目前电子染色技术在早期胃癌、早期食管癌的筛查中得到了广泛应用，但是对于结肠病变的检出价值尚缺乏足够的证据，高清白光结肠镜检查仍是发现结肠病变最主要的方法。而近几年人工智能（AI）技术在消化内镜领域的应用得到了飞速发展，有望缓解我国消化内镜资源不足的困境。

5.提高筛查依从性：依从性是影响CRC筛查效果的重要因素，我们需要格外关注受检者对于各项筛查技术的接受程度。我们自己的CRC筛查经验也表明，受检者的应答率普遍较低，能否有效提升应答率是我们筛查工作成功与否的关键。因此《专家共识》建议充分尊重受检者的意愿，无论接受何种筛查手段，认为只要顺利完成筛查过程，均有助于CRC预防。

6.其他：《专家共识》推荐了不同息肉/腺瘤切除术后的随访间隔，临床实践中不建议根据主观意愿随意缩短随访间隔，以免造成过度筛查和结肠镜资源的不必要浪费。药物用于预防CRC的研究证据尚不足够。阿司匹林相关的研究开展较多，现有数据表明其有降低结直肠腺瘤发生及切除后复发风险的潜在价值，但有导致消化道出血等风险，其最佳剂量及持续使用时间也仍有争议，因此暂不推荐用于一般人群的CRC一级预防。其他药物的作用则有待更多的临床研究进一步明确，尤其是中草药，尽管有多种中草药（如黄连素）已展现出不错的应用前景，但尚需更多高质量的临床研究才能明确其价值。

引用资料: 

1. 王智杰, 柏愚. 《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》解读 [J] . 中华消化内镜杂志, 2022, 39(1) : 35-38. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211220-00760.

2. 国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）, 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会, 等.  中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识 [J] . 中华消化内镜杂志, 2022, 39(1) : 1-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211111-00661.