很遗憾，仍会有不少结直肠癌转移患者属于不可切除的广泛转移，这意味着全身多脏器的多发转移，通常是肝、肺、腹膜、淋巴结、骨等部位，无法通过手术、射频、放疗等局部治疗手段来清除所有病灶，也就是说，无法治愈。这四个字非常沉重，以目前的治疗水准，只能做到尽量延长患者生命。
在这个阶段，患者的治疗目的：是以全身的抗肿瘤药物治疗为主以达到延长患者生存期，改善生活质量的目的，局部治疗为辅，在需要的时候进行，用以缓解症状及保证全身抗肿瘤药物的顺利实施，如此可以取得最好的疗效。仍有5%左右的患者可以活过5年。
注：全身抗肿瘤治疗指的就是各种可以控制肿瘤的作用于全身的药物，比如：化疗药物、靶向药物、PD-1抑制剂等，局部治疗通常针对局部病灶，包括：手术、放疗、射频消融、TACE等
同时在这个阶段时，只要不出现肿瘤急症，无手术指证通常就不考虑手术，因为是无效的手术，打个比方，一个患者有20处肝转移，手术切除其中5处病灶，对于病情其实没有帮助，反而遭受了手术的创伤和痛苦；比如结肠癌多发肝肺转移，只切除肠癌的病灶毫无帮助，只是遭受了痛苦。但是，如果原发肿瘤出现了梗阻和穿孔等急症，有时就要考虑手术治疗来解除。
大多数不可切除结肠癌转移的患者的病程通常是如下所示：
1、一线双药或三药化疗±靶向治疗6月，双药通常是folfox或XELOX，三药一般是folfoxiri，靶向治疗通常是贝伐珠单抗或针对ras、braf野生型的左半结肠癌患者使用爱必妥。（为什么是6个月，是因为双药/三药化疗随着疗程增加，毒副作用持续增加且疗效逐渐减弱，6个月是大多数患者接受积极化疗的最佳疗程，当然，也有部分患者副反应极大，只能坚持4个月甚至更短）。
2、改为维持治疗：单药化疗±靶向。一般是卡培他滨±贝伐珠单抗，通常副作用较小，并建议一直使用，直到出现以下两种情况会停止：（1）复查发现肿瘤进展，确定维持治疗无效。（2）出现严重的毒副作用（比如贝伐珠单抗长时间出现后出现尿蛋白3+或严重高血压等）。
3、进展之后，改为二线化疗±靶向治疗，最常用的是Folfiri或Xeliri。
4、肿瘤继续进展之后，可以选择三线口服单药：呋喹替尼或瑞戈非尼，一般能控制3月时间。
5、肿瘤继续进展，可以选择四线治疗TAS102（曲氟尿苷替匹嘧啶片，朗斯弗），来自于RECOURSE试验，结果显示该药物能控制病情2.0月（中位PFS 2.0月）。使用TAS102的患者对比安慰剂疾病控制率明显更高44% vs 16%、生存期更长7.1个月 vs安慰剂组的 5.3个月。
6、肿瘤继续进展，绝大多数情况下已经无药可用，这时大多数患者已经开始出现轻重不同的症状，生活质量经常会进行性下降，这时候最重要的其实是用所有办法缓解症状，让患者尽可能舒服，提高生活质量，叫做BSC，最佳对症支持治疗（best supportive care）。部分患者可以考虑入新药的临床试验组，有一定机会控制病情。（别误认BSC为放弃治疗相当于等死，实际这段时间的处理非常重要，能够比较好的度过最后的时光，不被疾病折磨，需要医生和家属的共同努力）。
需要患者和家属知道的是：
（1）一线化疗和维持化疗控制的时间一般是最长的，有时甚至可以长达2-3年，这就是我说的非常宝贵的时间，一定要在这个时间段做自己这辈子想做的事。
（2）二线治疗、三线治疗、四线治疗的有效率和控制肿瘤的时间一般是依次缩短。
（3）在整个治疗过程中，可以上clinical trial搜索有无合适的临床试验入组，有可能取得更好的疗效。
（4）特殊的患者比如dmmr或者her-2扩增或BRAFV600E突变等患者，有针对性的免疫或靶向治疗方式。如果做了NGS基因检测全面筛查，发现诸如NTRK等突变，有其它针对的靶向治疗延长生存，但很遗憾，能找到突变的概率只有10%左右，水平越差的NGS测序公司越找不到靶点。
对于此类患者在接受全身抗肿瘤治疗时，由于肿瘤病灶的存在，可能会导致很多特殊异常的状况需要进行局部治疗，下面以临床的案例举例说明局部治疗的用途：
（1）不可切除结肠癌合并肠梗阻：患者腹痛腹胀无法进食，这时候无法进行全身药物治疗，需要尽快解决肠梗阻。如果采用禁食和通便不缓解，就需要局部治疗，临床常用的方法有：肠道支架、造瘘手术、肿瘤局部切除等。原则上是首选能解决患者症状的最小创伤的方法。
（2）合并肠道明显出血和穿孔：大量出血会直接威胁患者生命，穿孔可能会导致极其剧烈的腹痛、急性腹膜炎甚至休克。同样，也不能继续抗肿瘤治疗。如果常规止血等保守治疗无效，只能普外科紧急干预实施手术切除病灶挽救生命。
（3）肿瘤转移到肝脏或者肝门淋巴结压迫胆道引起梗阻性黄疸。首选消化科行ERCP植入胆道支架、介入科行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流手术），甚至是普外科手术缓解梗阻。从目前来看，消化道的胆道支架植入的创伤最小，效果也非常好。
（4）肿瘤压迫输尿管导致肾盂积水。甚至临床上看肿瘤未压迫到输尿管，就出现积水了，原因是肿瘤浸润导致腹膜挛缩，输尿管因此排尿困难导致积水。肾盂积水时间长会导致整个肾脏皮质变薄，甚至完全丧失功能，因此要选择输尿管支架甚至肾盂造瘘解除积水，保护肾脏功能。
（5）合并骨转移、导致骨破坏和剧烈疼痛，甚至有骨折风险。通常需要放疗和骨科手术来缓解。
（6）脑转移引起的头痛头晕行走障碍。大多数需要放疗来控制病灶，部分患者可以通过神经外科医生行手术治疗。
（7） 部分以肝转移为主的患者，肿瘤负荷严重时。可以考虑做局部治疗：肝脏TACE或留置肝动脉泵，行肝动脉化疗，协助控制肿瘤。
（8）其它罕见的需要局部治疗的临床情况。
最后说一句，其余的大多数恶性肿瘤的转移，其实治疗的目的相同，策略也与上述一致，均为全身抗肿瘤治疗为主，必要时联合局部治疗，不同的情况采用不同的治疗方式。
补充一个问题的回答：
问题：有人问贝伐珠单抗在晚期不可切除结直肠癌能够维持多长时间？其实可以理解为用贝伐珠单抗联合化疗后的PFS（无疾病进展生存期）有多长。
答：这是个好问题，既容易回答又不容易回答。因为在晚期结直肠癌的一线化疗中，贝伐珠单抗联合单药化疗、双药化疗、三药化疗的数据都不一致，如果是二线化疗，又不一样。如果再深入一些，不同的msi状态和基因分型，结果也不一样。最让医生头痛的是，不同的研究给出的数据是不一样的，到底该告诉患者哪个研究的结果，谁都不清楚。 AVEX研究中：患者采用单药希罗达联合贝伐珠单抗的PFS（相当于疾病控制的时间）为9.1月，而单药希罗达是5.1月。 Tribe 研究中：患者采用三药+贝伐的PFS为12.1月，双药+贝伐为9.7月。总生存期分别是31月对比25.8月。 FIRE3研究中：KRAS野生型的患者，双药+贝伐珠单抗的PFS为10.3个月，双药加爱必妥为10个月。 80405研究中：KRAS野生型患者，双药化疗联合贝伐的PFS在左半结肠是11.2月，右半结肠是9.6月。这个研究还告诉我们晚期左半结肠癌的预后明显优于右半结肠癌，33.3个月比 19.4个月，差异很大。 所以最终答案是在初始不可切除转移性肠癌，双药联合贝伐珠单抗的PFS大约是9-10月，三药联合贝伐珠单抗的PFS可达12月。顺便解释一下我不喜欢folfox的原因：每14天就要住院3-4天，生活质量太差，很折腾，不如XELOX方案，门诊输液1天结束，简单方便。这初始治疗起效的10个月的时间非常宝贵，尽量少在医院呆着。
简单写几个和贝伐相关的针对初始不可切除的转移性结肠癌的大型III期临床试验（意味着结果比较可信）：
本文仅供医学药学专业人士阅读
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