上一篇文章已经提到，结直肠癌IV期患者需要区分成3种类型，本文写的是第一种初始可切除结直肠癌转移的诊疗原则。例如，诊断结肠癌时合并2-4个肝转移的患者，目标是治愈，我们最重要的治疗手段就是手术、化疗在内的药物治疗（部分直肠癌患者需要放疗，本文先不讨论）。如何合理的安排治疗方案和手术时机就非常重要，每一步都很关键，尽量选取最合适的方案。
还是带着问题来学习比较容易掌握和理解知识，5个问题供大家思考。
1、这种原发灶和转移灶直接可切除的情况，是先手术后化疗，还是先化疗后手术？
2、如果先化疗，选用什么方案最为合适？
3、如果先化疗，需不需要加靶向，比如贝伐珠单抗或爱必妥？
4、如果先化疗，多长时间后手术？为什么是这个时间？
5、如果化疗后肝转移病变完全消失了，一定是好事么？
每一步的选择，看似简单，其实都是临床经过千锤百炼后的答案，普通的患者和家属可能回答不了，只需要了解。但是治疗肿瘤的专业医生都应该很清楚，不能胡乱选择。
第一个问题：这种原发灶和转移灶直接可切除的情况，先化疗后手术还是先手术后化疗？
其实NCCN直接写了：初始可切除的结肠癌肝转移，无论先手术后化疗，或先化疗后手术都可以，有很多临床试验的结果来证实这一点。即使原则上都可以，但在临床实践中，仍要评估哪种方式可能更好，最常用的工具就是CRS评分（Clinical Risk Score），又名临床复发风险评分。
包括五个参数：
1、原发肿瘤淋巴结阳性。
2、同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间＜12个月。
3、肝转移肿瘤数目＞1个。
4、术前CEA水平＞200ng/ml。
5、转移肿瘤最大直径＞5cm，每个项目为1分。
0-2分为CRS评分低，3-5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大。
这5个参数非常重要，目前的建议是CRS≥3分的患者强烈建议选择先化疗后手术。＜3分的患者可以先化疗后手术，也可以先手术后化疗。
当然，上述只是参考因素之一。临床还要考虑更多的信息，比如患者体力状态差无法耐受化疗或者诊断时已经有梗阻，那只能先考虑手术。
下面这个网站用于预测该类患者术后的生存期：
https://www.mdcalc.com/fong-clinical-risk-score-colorectal-cancer-recurrence
如下图所示，里面有5条，满足一条算1分，点击yes即可。
（1） node-positive primary：淋巴结阳性。右边有no和yes选项，点击选择。
（2）disease free interval＜12月：诊断时就发现肝转移或者肠癌切除后出现肝转移的时间小于12月都属于这个范畴，就选择yes。如果术后12个月以上出现肝转移，就选择no。
（3）＞1tumor：指的是肝转移病灶大于1处，选择yes。
（4）Preoperative CEA＞200ng/ml：术前CEA＞200ng/ml。如果大于，选择yes。
（5）Size of large tumor＞5cm：肝转移灶直径大于5cm。如果大于，选择yes。
点击结束后，就可以计算出患者大概的5年生存率，基本上比较准确。
备注：
（1）这是一个相对还不错的肠癌肝转移预测评分系统，但还不足够准确和全面，并且随着治疗水平进展，生存率会继续升高，比该评分系统给出的数值应当更高一些。
（2）结直肠癌肺转移的处理原则类似于肝转移。且通常认为同等程度的肺转移的预后好于肝转移。例如曾咨询过我的一名患者IIA期结肠癌术后3年，CEA不高，出现单发肺转移2cm，进行了手术。如果按照肝转移2cm计算CRS为0分，5年生存率可达60%，肺转移的术后只会更高。
（3）上述讨论的是结直肠癌只有肝转移或结直肠癌只有肺转移。假如结直肠癌同时肝肺转移，上述评分系统均不适用，通常预后较差。
（4）仅限于只有肝转移的患者。合并肺部或脑转移、腹膜转移均不能通过该网站计算。
第二个问题：直接可切除的结肠癌肝转移，如果先化疗，选用什么方案最为合适？
XELOX或Folfox方案，1类证据，首选。指南上注明了preferred，意思是优先选取。
Folfiri或folfoxiri为2B类证据，次选，不算错但并不太建议。
不作解释了，这是由多个临床试验得到的结果。见附图的NCCN结肠癌指南2021年第2版，已经清楚的写明了专家共同的最优推荐。
也就是说，优先选择的就是术后辅助化疗的标准方案，这是最有可能取得好的生存率的方案。在国内，临床上有种情况采用伊立替康联合口服卡培他滨，叫做xeliri方案，其实就是相当于folfiri方案的改良，用卡培他滨替代了静脉氟尿嘧啶，两者疗效基本相同。
（需要注意的是：国外几乎不会用xeliri，因为国外的患者采用该方案腹泻的副反应相当严重，难以耐受，而中国患者的腹泻的副反应要低的多，因此主要在国内使用。）
第三个问题：如果先化疗，需不需要加靶向，比如贝伐珠单抗或爱必妥？
这是一个很重要的问题。在初始不可切除的肠癌肝转移或肺转移，我们一定要用最强最好的方案缩小肿瘤后争取手术机会，联合靶向没有问题。但在初始可切除的肠癌肝转移，答案却是不建议联合靶向。
不仅仅是因为病灶负荷轻，手术不需要强烈的化疗加靶向进行缩瘤。而是从多个试验得到的信息，贝伐珠单抗或爱必妥加用后有个特点，对可见的实体瘤有效，对于远处的微转移瘤几乎无效。以下是最主要的原因。
这就必须谈一个让人震惊的III期临床研究，2014年发表，叫做New Epoc（见附图）。
这个研究入组了257例Kras野生型的结直肠癌可切除性肝转移患者，随机分为2组：1组采用术前化疗+爱必妥（C225），治疗后手术。第2组术前只化疗，无靶向，治疗后手术。
结果令人大跌眼镜，无病生存期在爱必妥组明显缩短，仅仅只有14.1月，而单纯化疗组可达20.5月。本来是期望得到加用靶向药物爱必妥后生存期延长的结论，结果确实恰好相反。
这个结果曾经引来了广泛的争论，但仍然不能得到合理解释。但是，正因为这个试验的存在，NCCN指南推荐可切除的结直肠癌肝转移，进术前的标准治疗是化疗，不加任何靶向，术后更不需要。
所以，这里再次对大家提出警示：结直肠癌肝转移的患者如果肿瘤负荷小、数量少，术前的化疗不要加上靶向，不光是无效，甚至有死亡率升高的风险。这也符合我一直的理念，肿瘤治疗“过犹不及”，很多时候并不一定是治疗药物越多越好。
而目前在临床，非常多医生的理念是只要确诊晚期肠癌，加上靶向就肯定更好。实际这并不准确，仍需要对晚期患者进行仔细区分，并依据病情选择最合适的治疗。
上述只是通常情况下的肠癌治疗方案，如果是特殊类型的肠癌，比如dmmr肠癌肝转移或者HER-2扩增肠癌转移，都可能有更好的治疗方案。
第四个问题：直接可切除的结肠癌肝转移，如果先化疗，多长时间后手术？为什么是这个时间？
NCCN指南建议2-3月后进行手术，认为这是术前最合适的化疗时间。
为什么是这个时间呢？主要基于2点：
（1）术前化疗的疗程继续延长，很多患者的毒副作用可以累积增加，可能使体力状态变差，并进一步影响手术，造成术后并发症增加。
（2）本身此类患者病灶很小，容易切除，如果化疗有效，患者的肝转移病灶显著缩小，比如缩小到2mm甚至消失，会导致手术医生在术中难以找到肝转移病灶。
第五个问题：如果化疗后肝转移病变完全消失了，一定是好事么？
化疗后复查肝脏CT或MRI发现肝转移完全消失，提示化疗的效果很好，当然是好事，但也有负面影响：
第一，肝转移瘤消失后，外科医生经常在术中找不到具体病灶，只能选择不切除或者多切除，多切除就是大范围切除可疑病变的区域来保证没有遗漏，但这势必增加了手术创伤、残余肝脏体积也会明显减少。
第二，这种单纯影像学消失，如果不进行手术，接近70-80%的患者会在2年内重新出现肝转移，反而造成治愈率下降。
总结：上述简单介绍了初始可切除结直肠癌转移的治疗原则，其实核心就是一定要争取治愈，先化疗还是先手术由病情严重程度而定，手术前后的化疗不建议加靶向，以folfox或xelox方案为优先选择，治愈的把握最大。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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