尽管结直肠癌的治疗水平在不断提高，仍然有相当一部分术后出现转移的晚期患者，或者初诊时已经存在转移的患者，绝大多数累及肝、肺、腹膜和远处淋巴结。除了化疗之外，对于转移性结直肠癌还有不同的靶向治疗，本文主要介绍2020年NCCN指南中所推荐的比较权威的靶向药物以及应用指征。
注：靶向和免疫治疗针对的主要是不可切除的转移性肠癌，对于初始可切除或潜在可切除的肠癌肝肺转移，通常需要仔细讨论后决定，有些情况用了靶向治疗反而不好。此外，本文没有写最常用的和化疗联合的靶向药物：贝伐珠单抗（安维汀）和西妥昔单抗（爱必妥），因为这些都是基础常识。但再强调一遍，对于不可切除的转移性结直肠癌，贝伐珠单抗不需要任何靶点就可以使用，而西妥昔单抗建议用于左半结肠、RAS/BRAF野生型的患者，同时尽量不用于HER-2扩增的患者，并且建议不要与XELOX联合使用（因为COIN研究发现这种联合方式效果较差）。
我们先来看一张图，图片来自于2020年第4版NCCN结肠癌指南（直肠癌基本相同）。
1.Pembrolizumab就是Keytruda，帕博利珠单抗，商品名:可瑞达，是一种PD-1抑制剂，常说的K药。NCCN指南建议仅用于dMMR/ MSI-H患者。
解读：很多患者家属问我TMB升高和PD-L1升高是否可以在转移性肠癌使用，答案是不建议，因为这两个指标升高确实在部分肿瘤比如肺癌提示对免疫治疗效果较好。但是，肠癌中这些指标的表达和疗效无关，没有充足的证据，因此NCCN只推荐帕博利珠单抗用于dMMR/ MSI-H患者。
2.Nivolumab就是纳武单抗，另一种PD-1抑制剂，常说的O药，道理同上。
3.Nivolumab+ipilimumab，纳武单抗联合伊匹单抗，这是PD-1抑制剂加CTLA-4抑制剂，属于双通路的免疫联合治疗，也仅用于dMMR/ MSI-H患者。
4.Trastuzumab+pertuzumab:这是抗HER-2的双靶向联合，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，是针对HER-2扩增同时RAS及BRAF野生型的结直肠癌患者。
5.Trastuzumab+lapatinib：另一种抗HER-2的双靶向联合，曲妥珠单抗联合拉帕替尼，也是针对HER-2扩增同时RAS及BRAF野生型的结直肠癌患者。
6.Encorafenib+cetuximab：是一种新型的BRAF抑制剂联合西妥昔单抗，针对BRAF V600E突变的患者。
解读：Encorafenib很昂贵，国内尚未上市。
7.Encorafenib+panitumumab：道理同上。一种新的BRAF抑制剂联合帕尼单抗，针对BRAF V600E突变的患者。
解读：帕尼单抗和西妥昔单抗其实可以理解为同种药物，西妥昔单抗是人属嵌合的针对EGFR的单克隆抗体，帕尼单抗是全人源化的单克隆抗体，过敏等副反应略低，但国内也没有。
8.Larotrectinib和Entrectinib，拉罗替尼和恩曲替尼，针对的是NTRK基因融合阳性的患者。
解读：NTRK基因融合在肠癌的比例极低，这两种药物价格也很昂贵，临床使用极少。另外，所有的晚期肿瘤，只要携带NTRK基因融合阳性，该两种药物都可能有效。
不要对靶向治疗太过于迷信，上述所有的靶向、免疫治疗和联合治疗也并非万能，通常只有30-60%的有效率，仍然是几乎无法治愈，且花费比较昂贵，需要慎重决定，尽量别人财两空。
另外，PD-1抑制剂是好药，但不能随意在结直肠癌滥用，除了dMMR的转移性肠癌，别的类型肠癌几乎无效。
当然，除了上述之外，还有很多很多的新进展，比如结直肠癌HER-2扩增患者的靶向治疗中，突卡替尼和DS8201都展现出相当不错的疗效，甚至优于标准治疗。没有列入的原因经常是数据还不够充分和指南纳入有时滞后。基本国内也没有这些新进展的药物。以及经济条件较好，可以做NGS测序寻找潜在靶点，可能找到合适的靶向药物以进一步延长患者生存。
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