文章来源：张煜医生
NCCN指南认为，70岁以上结直肠癌患者术后一般不适合双药化疗，即使是III期也应该只用单药卡培他滨。但是，仍然有不少结直肠癌患者家属很迷惑，他们很希望患者再也不出现转移复发，觉得都III期肠癌了，术后单药强度肯定不够，为什么不能选择双药？本章就是解释为什么70岁以上患者优先选择的是单药卡培他滨。
从包括肠癌在内的多种晚期恶性肿瘤的治疗中，医生很容易发现患者年龄越大和体力状态越差，越强烈的化疗方案带来的风险就越高，所以并不是越强的化疗方案对患者就越好。打个比方，如果有一位70岁以上肠癌患者，如果接受XELOX出现严重的毒副反应导致治疗中断，甚至下一周期化疗都不能顺利进行，那么针对这个患者，显然是直接口服单药卡培他滨更好。
究竟在大于70岁的患者总体人群中，选择单药还是双药更好？首先看2020版NCCN指南，如下所示。注意看红色方框里的内容：A benefit for the addition of oxaliplatin to 5-FU/leucovorin in patients aged 70 years and older has not been proven. 意思是70岁以上的肠癌患者在5-FU单药基础上加用奥沙利铂未被证实能够带来生存获益，也就是双药等同于单药。
其证据来自于ACCENT研究，依据美国ACCENT于2013年发布的结果显示，汇集MOSAIC、NSABP-C07、16968研究的分析表明，奥沙利铂辅助化疗未能改善年龄＞70岁结肠癌患者的DFS、TTR、OS，深入分析发现，随着随访时间的延长，非肿瘤性因素对远期生存产生了一定影响。当然这个结论有争议，也有其它研究说明＞70岁患者能从双药获益。但是总体来说，支持不获益的证据更为充足。意味着III期肠癌术后，70岁以上老年人按照标准应选择单药化疗就足够。氟尿嘧啶类单药可能是老年结肠癌患者辅助化疗更好的选择。原因很简单，双药化疗增加的损伤对于老年患者较大，抵消了杀伤肿瘤带来的获益。
但是，把年龄作为联合辅助化疗的禁忌证仍显过于绝对化，在临床实践面对患者个体时，还需结合年龄背后的种种具体因素，进行综合考虑，做出最佳决策。什么意思呢？就是可以有例外，比如那些声如洪钟、健步如飞的患者，即使70多岁，通常对化疗耐受性良好，很可能从双药化疗获益。而有些60多岁走几步就喘不上气要歇息的患者，很可能化疗耐受性差。
但是，下述两种情况我强烈建议单药：（1）比如80岁以上的患者，别用双药了，确实风险较大，有时难以预测。甚至仅仅口服卡培他滨就可能让80岁的老年人房颤，并继发心衰，使用双药的不可预测的风险显著增大。（2）70-80岁的患者，如果体力状态不太好，走个300-500米都气喘吁吁的，最好别双药化疗，很难获益甚至反而受害。
总结如下：70岁以上结直肠癌术后患者整体很难从双药化疗获益，通常应该首选单药。其中年龄不算太大、体力状况良好的患者也可以考虑进行双药化疗，反之，体力状态较差的患者完全不应该进行双药，因为很可能适得其反。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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