血液淋巴肿瘤的营养支持治疗

血液淋巴肿瘤是指起源于淋巴结和淋巴组织的肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤，其本质就是淋巴组织中的细胞在增殖过程中，不受控制的随意生长，形成不同肿块，多属恶性肿瘤。

一般包括急性淋巴细胞型白血病，慢性髓细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤。其中，白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞的 自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。

在骨髓和其它造血组织中，白血病细胞大量增生积累，使得正常造血受抑制，患者易出现贫血、出血和发热。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。

一、营养代谢特点

1. 能量和蛋白质消耗增加

急性白血病为严重消耗性疾病，常伴有高热，特别是化疗、放疗的副作用导致患者肠道粘膜损害，致使消化吸收功能受损，进一步加剧了营养不良风险。而慢性髓细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤患者多在体检或治疗其它疾病时被发现，早期患者多伴有食欲减退、消瘦、发热和盗汗等症状，甚至恶液质。患者处于疾病慢性消耗之中，诊断时常已存在营养不良或高营养风险。

2. 易发生高尿酸血症 

由于白血病细胞的大量破坏，特别是在化疗时，血清和尿中尿酸浓度显著增高，严重者甚至出现高尿酸肾病。 

3. 化疗导致机体营养状态改变 

化疗是血液淋巴肿瘤的基本治疗手段。化疗会干扰机体细胞的代谢和 DNA 的合成。许多化疗药物可以刺激化学感受器触发区，导致患者恶心、呕吐、味觉改变及习惯性厌食。此外，消化道粘膜细胞更新较快，对化疗敏感，容易发生化疗后肠炎、溃疡及吸收功能下降。这些将导致患者对营养物质的摄入和消化吸收下降，营养风险增加。

二、营养支持治疗

1. 能量 

血液淋巴肿瘤患者 REE 升高，但考虑到体力活动情况的下降，患者 TEE 并未较普通人显著增加。因此，血液淋巴肿瘤患者能量需求与健康人基本一致。如能实施间接能量测定，推荐使用间接能量测定法进行个体化能量需求评估。如不能进行测定，可按 25～30kcal/(kg.d) 给予能量供给。对于患有白血病患者儿童，可按照：1000+年龄（岁）×（70～100）kcal/d 进行计算，设定能量目标量。

血液淋巴瘤患者进展期常伴有高热，体温的升高会导致 REE 升高，平均体温每升高 1℃，REE 平均增加约 15%。然而，体温导致的能量消耗增加，常为一过性或暂时的，是否需要增加能量供给，应结合患者病情、BMI、营养不良评定结果等因素综合判断。部分慢性髓细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤患者，诊断时已存在营养不良。如患者存在重度营养不良，制定能量目标时需考虑预防再喂养综合征，能量目标在早期可设置为 10- 15kcal/(kg.d)，耐受后再逐渐缓慢增加至目标量。 

2. 蛋白质 

血液淋巴肿瘤患者蛋白摄入推荐量为 1.0～1.5g/(kg.d)，蛋白质摄入量的增加有利于患者肌肉蛋白的合成，改善预后。如处于疾病进展期，可提高至 1.5～2.0g/(kg.d)。存在慢性疾病的老年患者，推荐摄入量为 1.2～1.5 g/(kg.d)。肾功能正常的患者，可摄入 2 g/(kg.d)或更高的蛋白质量；而对于存在慢性肾脏病的患者，蛋白质的摄入量最好不要超过 1.2g/(kg.d)。 

3. 脂肪 

若患者处于化疗后缓解期，肠道功能稳定，可参照一般肿瘤患者代谢特点，增加脂肪摄入，脂肪供能比可达 50%，可适当增加橄榄油摄入量。橄榄油含 n-6 多不饱和脂肪比例仅为 20%，而富含油酸和维生素 E，适当增加橄榄油摄入量，有利于平衡大 豆油、花生油等脂肪中 n-6 多不饱和脂肪酸诱导的炎性反应和免疫抑制。

此外，血液淋巴肿瘤基本的治疗方式为化疗，化疗会增加机体氧自由基的形成并削弱机体的抗氧化能力。而橄榄油中富含的维生素 E 对于防止过度脂质氧化起着重要作用。如患者处于疾病进展期或化疗期，患者消化道粘膜存在损害，经口膳食或口服营养补充，需适当降低脂肪摄入，待肠道功能恢复后再提高脂肪供能比例。

4. 葡萄糖

葡萄糖供能可部分由脂肪代替。对于肿瘤患者而言，机体对内源性和外源性葡萄糖的利用率均不高。静脉输注葡萄糖，会引起水电解质代谢紊乱，因此在条件允许下，可适当降低葡萄糖的供给量。 

5. 维生素和微量元素 

血液淋巴肿瘤急性期或进展期常伴有高热，机体能量消耗显著增加，物质代谢过程中大量消耗维生素和微量元素。而由于疾病本身或化疗影响，患者肠道功能下降，进食减少，容易发生维生素和微量元素的缺乏。建议患者每日维生素和微量元素摄入量至少达到 RDA 推荐摄入量。

对于白血病患者，由于正常造血功能受到抑制，为改善造血功能，可适当增加叶酸、维生素 B12、维生素 C、铁、铜等维生素和微量元素摄入量，保证正常血细胞分化所需营养，改善贫血。

对于入院时已存在重度营养不良患者，开始营养治疗时，应适当提高水溶性维生素摄入量，尤其是维生素 B1 和维生素 B2。 

6. 水和电解质 

血液淋巴肿瘤患者电解质需求与普通人基本一致，但需注意患者因食欲减退、发热和盗汗所导致的电解质摄入减少和丢失增多，应注意维持电解质平衡。ESPEN 指南指出，肿瘤患者一日水的总摄入量应当低于 30ml/(kg.d)。但考虑到实际情况，可按照“量出为入”和“按缺补入”两个原则，使得每日尿量维持在 1000～ 1500ml。对于出现恶液质的血液肿瘤患者，每日水的摄入应严格限制。 

7. 高尿酸血症的预防 

急性白血病患者，由于化疗时白血病细胞的大量破坏，血清和尿中尿酸浓度显著增高，出现高尿酸血症，严重者可致高尿酸肾病。建议急性白血病患者化疗时，可行低嘌呤饮食。蛋白质来源优先选用低嘌呤的奶类和蛋类，避免肉汤、海鲜和动物内脏等高嘌呤食物。增加蔬菜摄入量，有利于尿酸的排出。在医生允许的范围内，尽可能多的喝水，促进尿酸排泄。 

8. 运动 

ESPEN 指南推荐肿瘤患者均应进行积极的运动。运动处方可参照健康人推荐量进行，可为中等体力活动至少 30 分钟（最好能够 45～60 分钟），每周 3 次以上。尽管推荐证据的等级为低，但是，积极的体力活动能够改善肌肉组织的流失，改善胰岛素抵抗和炎症反应，已有许多研究表明积极的体力活动能够减少部分类型肿瘤的复发和延长患者生存期。

三、营养支持治疗方式 

1. 无菌膳食 

出于对血液淋巴肿瘤治疗中的高剂量化疗和疾病本身所致的免疫功能下降，容易发生食源性感染的考虑。对于接受高剂量化疗和骨髓干细胞移植的患者，既往曾采取为这类患者供应无菌性饮食。然而，对于进食无菌性饮食的时间和效果，尚缺乏大样本的研究。一般认为，对于接受骨髓移植的患者，可按照一般饮食进行管理。但是， 对于为这类患者提供的饮食，应当严格遵守食品加工卫生准则，保证食物安全。

2. 口服营养补充 

血液淋巴肿瘤患者接受化疗后，常存在肠道粘膜受损、恶心、呕吐，食欲不振，存在营养不良风险。对于这类患者，如经营养咨询后，仍然不能改善饮食摄入量。推荐患者行口服营养补充，以改善患者的营养状况。但口服营养补充常常不能达到营养治疗的目的，但能改善患者的热量摄入，缓解患者及其家属的心理压力。

3. 肠内营养 

如患者能够接受，对于存在营养不良而不能通过口服营养补充改善的患者，开展肠内营养效果最好。即使患者因化疗导致胃肠道功能受损，合理选择制剂和输注方式，仍能取得良好的效果。在化疗时，给以肠内营养支持，可以维持或增加患者体重。

4. 肠外营养 

如患者存在营养不良，而有肠内营养禁忌症或预计 7 天以上禁食者，可改行肠外营养治疗。短期肠外营养，患者易于耐受且效果良好，有利于患者肠道功能的恢复和纠正营养不良。需要注意的是，目前 ESPEN 指南暂不推荐对血液淋巴肿瘤患者补充谷氨酰胺，包括口服和静脉补充，尤其是骨髓干细胞移植患者，尚没有充足的证据支持补充谷氨酰胺可以改善化疗引起的肠炎、腹泻，及改善预后，反而有可能促进肿瘤的转移。

本文指导专家：张丕伟；姚 颖，华中科技大学附属同济医院主任医师

以上内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》，本篇内容由医世象 佐罗 整编。