世界卫生组织将肺癌肉瘤（PC）归类为细胞分化差的肉瘤样癌的一种亚型，肺癌肉瘤（PC）是一种罕见且高度恶性的非小细胞肺癌（NSCLC），对放化疗不敏感，PC在临床实践中非常罕见且侵袭性强，预后也较差。为晚期 PC 患者确定有效和安全的治疗方法是一个紧迫的临床问题。
今天，小编就为您解析一位 88 岁的 PC 不能手术且有脑梗死病史的患者，该患者在接受了10个月的一线安罗替尼联合立体定向放射治疗 (SBRT) 治疗后，肿瘤有了显著改善达到部分缓解 (PR)。
立体定向放疗，就是通过多个角度将x射线瞄准一个小病灶进行集中照射，它的前提是建立在精准定位的基础上。相比于手术，立体定向放射治疗无创、无麻醉、无痛苦，而且相对来讲风险也比较小，对一些高龄的老年人患者更适合。而安罗替尼作为一种口服、新型的小分子多靶点TKI，安罗替尼能够有效抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）等激酶，具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用。在既往非小细胞肺癌（NSCLC）、小细胞肺癌（SCLC）以及软组织肉瘤当中，安罗替尼的疗效及安全性研究均取得了非常好的效果。
案 例 报 告
一名 88 岁男性患者，吸烟 60年，于 2020 年 8 月发生脑梗塞。计算机断层扫描（CT）显示左上叶病灶 11.0 cm × 5.6 cm，胸膜可见坏死。图 1）。组织学检查显示鳞状细胞癌和骨肉瘤，提示癌肉瘤。免疫组织化学 (IHC) 显示异上皮细胞巢对 P40、PCK、CK5/6、SATB2、SMA（部分）呈阳性，而对 TTF-1、CK7、Dcsmin、CD34、STAT6、ALK-V 和 ROS-1 呈阴性。我们的基因检测方法显示EGFR、ALK、ERBB2、BRAF、MET、ROS1、RET和KRAS均为野生型且未扩增。因此诊断为左上叶肺癌肉瘤（cT4N0M0 II期AJCC 8th）。
图 1胸部 CT 扫描显示左上肺叶病变，诊断时（ A和B ） ，安罗替尼治疗 3 个月后（ C和D ），安罗替尼治疗 9 个月后（ E和F）。
经机构 MDT 小组审查后，该患者被认为无法手术。2020年10月，每天口服安罗替尼10mg，同时联合SBRT治疗。大体病灶的最大强度投影定义为大体肿瘤体积（GTV）。计划目标体积 (PTV) 是根据 GTV2 确定的，边缘为 5 mm，GTV1 没有 PTV。使用体积调制弧治疗 (VMAT) 进行治疗。在目标区域（图 2 ）使用了同时整合的加强放射治疗（SIB），这种接近肿瘤缺氧中心的方法可能有利于治疗耐药克隆，同时还允许对正常组织安全的较低辐射剂量。2GTV1= 65.5 Gy/10F [生物等效剂量 (BED) =109.4 Gy]。GTV2=50 Gy/10F (BED=75 Gy)。SBRT 计划进行了优化，以实现 100% 的 D95 PTV（95% 体积接受的剂量）。平均双侧肺剂量为 8.3 Gy。接受 5 Gy (V5) 剂量的肺部分为 46.8%，10 Gy (V10) 为 35.3%，20 Gy (V20) 为 11.8%。对脊髓的最大剂量为 6.9 Gy。在整个治疗期间，患者对治疗的耐受性良好，没有 2-5 级毒性。3 个月和 9 个月后胸部 CT 扫描病灶缩小，反应评价为 PR（图 1 ）。安罗替尼治疗正在进行中，在此期间，患者出现了 2 级不良事件通用术语标准升高的血压、便秘和其他不适。影像学显示 PR 无≥3 级不良反应。
图 2治疗计划：SIB 技术的 GTV 图像；内部区域为 GTV1，剂量为 65.5 Gy（红色），外围区域为 GTV2，剂量为 50 Gy（粉红色）。
讨 论
肺癌肉瘤由非小细胞肺癌（尤其是鳞状细胞癌或腺癌）和异质肉瘤成分（如横纹肌肉瘤和软骨肉瘤）组成。占胸部恶性肿瘤的不到1%。在一项使用 SEER 数据库的研究中，从 1973 年到 2012 年分析了 411 名 PC 患者。中位年龄为 67 岁，与非局部疾病患者相比，局部疾病患者的总生存期 (OS) 为 31 个月vs 6 个月，提示晚期癌肉瘤患者的预后极差。对于晚期或不能手术的肺癌肉瘤患者，标准治疗策略尚未明确，尤其是对老年患者。
由于PC的稀有性，目前还没有基因检测和靶向治疗的大规模随机临床试验。然而，一些使用抗肿瘤血管生成治疗的个别报告显示了一些疗效。Tanimoto 等人报道了一个用帕唑帕尼治疗的转移性病例，其无进展生存期 (PFS) 为 6 个月。此外，另一例病例报告使用阿帕替尼联合内皮抑素治疗 PC，PFS 长达 6 个月。目前肺肉瘤的抗肿瘤血管生成治疗主要作为二线或以上的治疗。它显示出临床益处，但 PFS 有限。本例患者接受一线安罗替尼联合SBRT治疗，PFS长于抗肿瘤血管生成治疗的报道。安罗替尼是一种用于肿瘤血管生成和生长的小分子、多靶点酪氨酸激酶抑制剂。ALTER0303 研究报告称，与安慰剂相比，晚期难治性 NSCLC 的三线安罗替尼可显着延长 OS（9.6 个月 vs 6.3 个月）和 PFS（5.4 个月 vs 1.4 个月）。
由于年龄和脑梗塞病史，此处报告的患者无法接受手术治疗。在过去的十年中，SBRT 已成为无法手术的肺癌的有效治疗方法。它已被证明提供优于传统分割放射治疗的生存益处，特别是对于老年寡转移患者。有一些报告表明 SBRT 对软组织肉瘤可能是安全有效的。Huang 等人报道了一例 80 多岁的 PC 患者接受 SBRT 治疗，剂量为 60 Gy，分 8 次（每次 7.5 Gy）。治疗评价为PR，持续2年。因此，SBRT 是医学上不能手术的 PC 患者的有效局部治疗。
安罗替尼最常见的不良反应包括高血压、手足综合征 (HFSR)、疲劳、腹泻和厌食。在这种情况下，没有出现需要停药或减少剂量的不良事件，表明安罗替尼对老年患者是安全的。
综上所述，癌肉瘤（包括鳞状细胞癌和骨肉瘤成分）是一种罕见的NSCLC亚型，在诊断和治疗上存在困难和局限性。在目前的病例中，尽管高龄和脑梗死，SBRT联合口服安罗替尼的使用是有效和安全的。PFS已持续10个月，治疗未引起严重不良反应，但是仍然需要大规模的临床研究来证实我们的发现。
参考资料：
https://www.dovepress.com/first-line-anlotinib-combined-with-stereotactic-body-radiation-therapy-peer-reviewed-fulltext-article-CMAR#
本文仅供医学药学专业人士阅读
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