患者优选——纳入医保后的奥希替尼

2017年3月，泰瑞沙（奥希替尼）获中国国家食品药品监督管理总局（CDFA）审批在中国上市，用于治疗EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC。奥希替尼一经上市就引起了医生和患者的广泛关注，一方面由于其治疗T790M耐药突变的突出疗效，另一方面在于其相对其他TKI更容易耐受的副反应。

很多患者明明可以用奥希替尼获得更好的预后和生存质量，但是它刚刚在国内上市时的售价却让患者望而却步，不得不退而求其次。

这一境况在2018年末得到显著改善。2018年10月10日，我国将包括奥希替尼在内的17种抗癌药纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》乙类范围[1]，医保谈判后，一盒奧希替尼医保报销前的支付标准是15300元，再按照自付比例30%计算，每月仅需4590元。各省市具体医保报销政策有所差异，但是从数万元费用直接减少至数千元，为符合适应证的肺癌患者带来了新的希望。

适用于该医保报销优惠政策的患者群体为：既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)医治时或医治后呈现疾病发展，并且存在EGFR T790M阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。简单来说就是在吉非替尼、厄洛替尼等一代TKI治疗期间因为T790M阳性突变而耐药的非小细胞肺癌患者。

这一政策主要基于Ⅲ期试验AURA3[2]，奥希替尼组相比培美曲塞+顺铂/卡铂（PP）mPFS显著延长（10.1个月 vs 4.4个月; HR=0.30; 95% CI 0.23-0.41; P<0.001），尤其是基线合并脑转移的患者，奥希替尼使mPFS延长至8.5个月（化疗组仅有4.2个月）。

根据被纳入国家医保目录后的数据，2019年发表于《Clinical Therapeutics》上的一篇研究，比较了奥希替尼与4种常用的以铂为基础的化疗方案作为一线EGFR-TKI治疗失败且EGFR T790M突变阳性的晚期NSCLC患者二线治疗的药物经济学效益[3]。

药物经济学中的一个重要概念是“质量调整寿命年（QALY，QALY=健康效用值×生存时间）”，即将患者在实际状态下生活的年数转化为相当于在健康状态下生活的年数。这个指标比总生存期（OS）更能反应药物对生存延长和质量改善的综合获益。

研究者基于Markov模型，构建了两个方案。方案1全部为T790M阳性的患者，治疗组接受奥希替尼治疗、对照组接受4种化疗方案中的任意一种（图a）。方案2为一线EGFR TKI治疗后进展的晚期NSCLC患者，治疗组患者先接受基因检测，T790M阳性患者接受奥希替尼治疗，T790M阴性患者接受PP（培美曲塞+铂类）化疗；对照组的患者不进行基因检测，直接接受化疗（图b）。

在方案1中，T790M阳性患者中奥希替尼与最高QALY相关，与DP（多西他赛+铂类）、GP（吉西他滨+铂类）、TP（紫杉醇+铂类）和PP相比（分别增加0.846、0.798、0.814和0.671 QALY），奥希替尼治疗可提高1.849 QALY。在方案2中，奥希替尼仍与最高的QALY相关，且与DP、GP、TP和PP相比（分别增加0.808、0.760、0.776和0.376 QALY），奥希替尼可提高1.811 QALY。

谈判准入是近年来医保药品目录准入方式方面的一个重大创新，2017年和2018年，医保部门通过谈判方式在医保药品目录中分别纳入了36个和17个药品，包括了利拉鲁肽、曲妥珠单抗、来那度胺、奥西替尼等，对于提高参保人员用药保障水平、保证基金平稳运行起到了非常重要的作用。

2018年发表于《JAMA Oncology》上的研究显示，奥希替尼在美国和巴西不具备药物经济性，但是这是基于高昂的国外药物售价[4]。在奥希替尼加入国家医保目录之前，Wu Bin等人发表的研究[5]显示，奥希替尼在我国也不太可能具有成本效益。若在本研究中按未降价时的药品价格计算，当WTP（支付意愿）阈值为30000美元/QALY时，方案1和方案2中奥希替尼具有成本效益的概率分别只有23.3%和26.6%，而奥希替尼的新价格（降价幅度71%后）可以将其成本效益提高30%。

这项研究首次比较了奥希替尼和4种以铂类为基础的化疗方案作为EGFR突变的晚期NSCLC二线治疗方案在中国的成本效益，有力地证明了奥希替尼纳入医保后，T790M阳性晚期NSCLC患者使用奥希替尼二线治疗，可以很好地兼顾疗效与经济效益。

作者简介

贾筠  主任医师

东莞市人民医院肿瘤防治中心主任及内科学术带头人。

岭南名医、东莞市领军人才、一类名医。世界中医药学会联合会癌症姑息治疗研究专业委员会第一届理事会常务理事，亚太医学生物免疫学会肿瘤专业委员会委员，中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会常务委员，广东省健康管理协会肿瘤防治专业委员会副主任委员，广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员，广东省医师协会肿瘤内科分会副主任委员，广东省临床医学学会肿瘤学专业委员会副主任委员，广东省医学教育协会肿瘤防治专业委员会副主任委员，广东省医院协会肿瘤防治专业委员会常务委员，广东省医学会肿瘤学、肿瘤内科专业委员会常务委员，广东省抗癌协会化疗、靶向治疗专业委员会常务委员，广东省医师协会肿瘤MDT工作委员会常委委员。东莞市抗癌协会理事长，东莞市肿瘤防治联盟副主席兼肿瘤内科专业委员主任委员，东莞市医学会肿瘤学专业委员会副主任委员，国际肺癌研究协会（IASLC）会员，中华医学会系列杂志<国际医药卫生导报>编委。

专家点评

高天慧：如何看待奥希替尼加入一线阵营对药效经济学的影响？

随着2019年奥希替尼获批EGFR突变阳性晚期NSCLC患者一线治疗，“尽早使用更好的药物”这一治疗理念逐渐为更多人所接受。FLAURA研究中[6]，奥希替尼展现了长达38.6个月的OS结果，意味着一线使用奥希替尼可以为患者带来平均三年以上的生存获益。

尽管这一适应证刚刚获批，尚未纳入医保报销范畴，但是综合考虑医保谈判后已经降低70%的药物价格，以及高效低毒的药物特性，奥希替尼有望在一线治疗领域取得可观的药物经济学效应。

高天慧 主任医师 

博士、硕士研究生导师。河南省人民医院肿瘤内科副主任。

河南省肿瘤医学专科分会常委，河南省抗癌协会化疗专业委员会常委，河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常委，中国肿瘤防治联盟河南省联盟肺癌专业委员会常委，河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会副主任委员，河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会副主任委员，河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员，河南省抗癌协会大肠癌专业委员会胃肠间质瘤学组副组长，河南省抗癌协会心理治疗专业委员会副主任委员，河南抗癌协会肿瘤康复专业委员会常委、青年委员会副主任委员。擅长恶性肿瘤的综合治疗，尤其是肺、乳腺、胃、食道、肝、结直肠等常见肿瘤的化疗、恶性胸腹水的治疗、微创治疗。致力于肺癌的综合治疗和个体化治疗治疗研究，多项关于肺癌综合治疗、个体化治疗和有关疗效预测的项目获立项支持，专业期刊发表文章40余篇。

冯卫能：过去一年里，医保政策变化对奥希替尼有何影响？

谈判准入是近年来医保药品目录准入方式方面的一个重大创新，具体过程为由测算专家进行药物经济学和基金承受能力评估，确定谈判底线，由谈判专家与企业谈判，形成双方认可的全国统一的支付标准后，按程序纳入目录范围。

国家医保局的年度报告显示[7]，2017年和2018年，医保部门通过谈判方式在医保药品目录中分别纳入了36个和17个药品，包括了奥希替尼、利拉鲁肽、曲妥珠单抗、来那度胺等，对于提高参保人员用药保障水平、保证基金平稳运行起到了非常重要的作用。尽管医保药品目录在不断调出、调入，但是奥希替尼作为针对T790M突变二线治疗的标准治疗方案，仍然是不可替代的。

冯卫能  主任医师

硕士研究生导师、头颈胸肿瘤内科主任，佛山市第一人民医院肿瘤中心党总支部书记。

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员，广东省医学会肺部肿瘤学分会副主任委员，广东省医师协会肿瘤内科医师分会副主任委员，广东省胸部肿瘤防治研究会副理事长，广东省精准医学应用学会肺癌分会副主任委员，广州抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员，广州抗癌协会分子靶向治疗专业委员会副主任委员，广东省临床医学学会精准医疗专业委员会常委，广东省转化医学学会肿瘤学分会常委。

主要参考文献

[1] 人社部印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版) http://www.gov.cn/xinwen/2017-02/23/content_5170392.htm

[2] Mok T, Wu Y, Ahn M, et al. Osimertinib or Platinum-Pemetrexed in EGFR T790M-Positive Lung Cancer[J]. The New England Journal of Medicine, 2017, 376(7): 629-640.

[3] Guan H, Liu G, Xie F, et al. Cost-effectiveness of Osimertinib as a Second-line Treatment in Patients With EGFR-mutated Advanced Non–Small Cell Lung Cancer in China[J]. Clinical therapeutics, 2019, 41(11): 2308-2320. e11.

[4] Aguiar, Pedro Nazareth, et al. “Cost-effectiveness of Osimertinib in the First-Line Treatment of Patients With EGFR-Mutated Advanced Non–Small Cell Lung Cancer.” JAMA Oncology 4.8 (2018): 1080-1084.

[5] Wu B, Gu X, Zhang Q. Costeffectiveness of osimertinib for EGFRmutation-positive non-small-cell lung cancer after progression of fifirst-line EGFR TKI therapy. J Thorac Oncol. 2018;13:184e193.

[6] LBA16 – Osimertinib vs comparator EGFR-TKI as first-linetreatment for EGFRm advanced NSCLC (FLAURA): Final overall survival analysis.ESMO ASIA

[7]《关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》政策解读http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/11/28/art_38_2056.html