精华内容：
● 对肺癌患者来说，首诊和病理诊断很重要
● 癌症没有神药，要相信科学
● 4+7谈判，会提高我国肺癌患者生存率
● 靶向药耐药的患者，免疫治疗药物能否有效，还在研究
● 癌症早筛应该在高危患者中进行
肺癌一直是全球死亡率和发病率最高的癌症类型。近几年，随着多个重磅靶向药和PD-1抗体药物的上市，肺癌患者的生存期和生活质量得到了极大的改善，肺癌治疗也进入了更加精准的“靶向+免疫”的新时代。
2019年4月20日，阿斯利康第二届肺癌高峰论坛在上海举行，现场大咖云集，畅谈肺癌靶向治疗和免疫治疗的发展，以及对中国癌症患者的意义。在此期间，咚咚有幸采访了肺癌治疗领域的专家陆舜教授，就患者关注的一些肺癌治疗的问题进行了详细解答。
陆舜教授
上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任 国务院特殊津贴获得者 国家科技部重点专项首席专家 担任ASCO多学科诊治小组(MCMC)成员、国际肺癌研究会(IASLC)组织委员会委员 主要擅长胸部肿瘤的诊断与多学科综合治疗、靶向治疗以及免疫治疗 1 肺癌在我国的发病率和死亡率都高，不过，随随着靶向和免疫治疗药物的进步，肺癌患者生存率和生活质量有了很大提高。现在国家提倡肺癌治疗的全病程管理，您能不能给广大患者具体解释一下这个概念？
陆舜教授：我们现在提倡肺癌的综合治疗，不仅仅包括手术、靶向或免疫药物这些手段，还包括术后和用药后的全程管理。对肺癌患者来说，一定要注意以下几点。
第一，重视首诊。首诊的医生非常关键，他需要根据患者的具体情况，比如肿瘤大小和基因突变情况以及体质的等，对新确诊的患者的整个治疗过程有综合考虑，才能让患者得到最科学的治疗措施。所以，一定要找一个专业的首诊医生。
第二，病理诊断很重要。在美国有一句话叫做“你不给我一块肉，我不给你治”，这话的意思就是说：必须要有活检穿刺的病理样本，才会给患者进行治疗，而不是根据CT进行诊断治疗。中国有很多的病人觉得都是肺癌，治疗手段应该差不多，其实这很不科学，必须要有病理结果，结合基因检测，才能进行精准的治疗。
第三，要定期随访。患者要听从医生的医嘱，定期随访，如果出现问题我们可以及时调整药物，这对患者是最好的。对肺癌来说，我们已经有了很多药物，化疗、靶向和免疫药物，每个药物都能控制一段时间，随着药物的更新，我们可以把癌症“慢性化”，就像高血压糖尿病一样，它们也没有被治愈，只是有药物可以控制的很好。现在转移性肺癌，我们基本上能够接近5年，甚至超过5年，所以已经成为一个慢性疾病，系统全程的管理就变得非常重要。
第四，天下没有神药，要讲科学。病人管理当中要遵从科学，比如，我们要做药物毒性检测，看它会不会影响病人的肝功能；也要做疗效检测，看看效果怎么样，万一效果不好，需要再做活检，看是不是适合其它药物。其实，医生一直在对患者进行诊断-用药-疗效评估-再诊断-再评估的过程，我们把肺癌生存期从当年的8-10个月提升到现在接近5年，这是巨大的进步。还有一点要再强调，这个世界上没有神药，每个药都是控制一段时间，中国很多病人相信所谓的神药，这可能跟中华民族的文化特征有关系。但是，癌症没有神药。比如，张三说有一个神药，我什么药都不吃了，就吃那个草（神药）。但是，这个世界上没有神药，我们已经有多少条人命证明了。我们很多有文化有知识的人也相信神药，这是不对的，要科学的治。
2 中国有很多患者具有EGFR突变，现在批准上市的EGFR抑制剂有五六种，从一代到三代。那么，患者在一线治疗时如何选择药物，才能获得更长久的生存？
陆舜教授：目前，我国已经批准1-3代TKI药物上市，包括国产的和进口的，针对不同的适应症。对我国患者来说，在治疗的时候，需要考虑的是疗效、毒性和经济三个方面的平衡。
对于一线治疗，目前使用最广泛的还是第一代TKI，在一代TKI里面，易瑞沙是效价比最高的药物，经过4+7谈判，阿斯利康做出了巨大的让步，易瑞沙一个月的价格只有500多块钱，再加上医保报销这对绝大部分中国肺癌患者来说都是可以支付的。如果可能，建议可以做一个全国统计，把4+7之前和之后的中国肺癌患者生存期做一个比较，我判断一定会看到4+7之后生存期的显著提高。以前，有些人买不起，才会去印度冒险买药，现在人人都买得起药，肯定会对生存期有影响。不过，现在国外也把三代TKI泰瑞沙直接在一线使用，疗效也更好，目前在国内还没有批准。泰瑞沙一线适应症一旦获批之后，患者可以根据自己的经济状况，综合考虑疗效等多方面因素来做选择。届时泰瑞沙肯定也会参加国家医保谈判，价格会进一步降低。
所以，目前一代药性价比最高的是易瑞沙，这是阿斯利康公司做出的巨大贡献，而泰瑞沙也很快获批一线治疗，疗效将更好。
3 我国的很多肺癌患者确诊的时候已经是晚期或者是局部晚期了，现在国家也提倡早发现早治疗，想问一下您如何看待肺癌早筛工作？
陆舜教授：从科学性上来说，早期筛查作为一个有效手段，可以早发现早治疗癌症，患者的受益最大，这个毋庸置疑。但是，我们还需要考虑性价比，考虑国家的经济能力。我认为未来相当长一段时间内，我们仍然需要在高危人群中做筛查，包括美国也是在高危人群进行筛查，并不是在全人口中进行。我们现在做一次CT大概要200块钱，如果中国对30岁以上的人，人人一年做一次CT，算一下这需要多少的医保。所以，癌症早期筛查一定要考虑国家经济水平和性价比。我相信，随着针对高危人群的癌症早筛工作的进行，我国的肺癌生存率肯定会大幅提高。
4 刚刚说到早筛应该再高危人群中进行，就是所谓的把钱花在刀刃上，现在目前医学界对高危人群的定义是什么？
陆舜教授：第一个是年龄，年龄大于45岁；第二个是抽烟的，抽烟的人容易得肺癌。以前，还说男性肺癌的发病率高一些，不过现在女性肺癌患者也在快速增加，所以性别这一点有一些争议。但是我仍然要强调我们在中国这样一个发展中的大国，我们不宜大规模的搞筛查，我们的经济因素要考虑。
5 这几年，肿瘤免疫治疗很火爆。从2018年开始，国内陆续有PD-1抗体药物上市，包括阿斯利康也可能很快有PD-L1抗体获批。我想问一下目前中国的肿瘤免疫治疗应用情况怎么样？
陆舜教授：肿瘤免疫治疗确实开启了肺癌治疗的新时代。从去年开始，肺癌内科治疗的基石发生了变化，之前是化疗，几乎所有肺癌患者都需要化疗，免疫治疗药物上市后，部分患者不一定需要化疗了，这在全球范围内是具有里程碑的意义。
从适用人群来说，免疫治疗更适合驱动基因阴性的肺癌患者，不管是腺癌、鳞癌还是小细胞肺癌，不管是免疫单药还是免疫联合化疗，都需要驱动基因阴性，也就是没有靶向药可以用的患者。而对于驱动基因阳性的患者，我们现在当然先用靶向治疗，而当靶向治疗失败后，我们有一点点证据，但是证据不太强烈，部分的病人仍然有可能从免疫治疗当中获益。比如EGFR突变的病人在靶向治疗都用完了，有一些研究显示免疫治疗有一定效果，但是我们仍然在研究这个问题，比如对EGFR突变的病人，免疫治疗到底该什么时候用，单用还是跟化疗连用，针对这些问题的临床试验都在做，我们还没有准确的答案。
非常让人惊讶的是，免疫治疗问世后，有一部分病人可以得到比较长期的控制。现在有一项临床研究也明确显示：在非常复杂的病人当中，用免疫疗法5年的生存率可以高达16%，而根据美国的试验原来只有4%。所以，有一部分病人得到长期生存，而且有很多的病人用了以后停药了，停药后仍然控制3到4年。对此，我们也在问自己一个问题，免疫治疗问世以后我们有没有可能让一部分转移的病人达到治愈？对于这个问题，我们也在做研究，免疫疗法停药了，但是免疫细胞有记忆性，它们仍然起着抗肿瘤的作用，这跟传统的化疗跟靶向治疗不太一样。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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