随着粤港澳大湾区的建设推进，越发需要三地医生与患者的优势互补、合作共赢，以更好地治疗、服务于肿瘤患者，争取将港澳地区的最新医疗方案最大限度惠及大陆更多居民。在此背景下，港澳抗癌协会在香港首次发起了一场大湾区学术交流会议，会议以“免疫治疗应用于第三期非小细胞肺癌”为主题展开热烈讨论。咚咚癌友圈有幸在会上采访到香港临床肿瘤专家区兆基主任，并将访谈内容加以汇总、整理，以期让大陆地区的患者朋友第一时间获取最新临床治疗知识。
肺癌在我国大陆地区一直是癌症中的“第一杀手”：发病率第一、死亡率第一。很多对癌症不了解的人一听到肺癌第一反应就是：反正没救了，放弃治疗。
但是，随着肺癌高危人群早筛慢慢普及、各种治疗新技术层出不穷，肺癌的五年生存率不断提高，有部分患者可以显着提高不进展、不恶化以至于“治愈”的可能。
不可手术的三期（局晚期）肺癌是肺癌中特别尴尬的一类，没有手术机会，标准治疗就是根治性放化疗。大部分患者还是会在治疗后复发，慢慢恶化；三期又不如四期发生远处转移的肺癌严重，因而缺乏关注，二十年来一直是放化疗方案作为首选。
免疫治疗的加入改变了这一切，PACIFIC研究中，在不可手术的三期肺癌患者使用标准根治性放化疗后，加入Durvalumab作为维持巩固治疗，将复发风险降低了一半，死亡风险降低32%，而且中位总生存期数据还没出来，预计可以超过40个月！
在港澳抗癌协会举办的大湾区学术交流会议上，来自粤港澳三地的医生专家学者，对免疫治疗应用于三期肺癌的种种问题展开热烈讨论。随着粤港澳大湾区的建设推进，越发需要三地医生和患者的优势互补、合作共赢，更好地治疗、服务三期肺癌患者，争取将港澳地区的最新医疗方案最大限度惠及大湾区及大陆更多居民。
我们特意采访了来自香港港安医院的临床肿瘤学专家区兆基主任，为我们解答关于三期不可切肺癌放化疗后再用免疫治疗的相关问题。
区兆基主任
香港港安医院肿瘤中心主任
港安慈善基金癌病基金主席
Q1 您能介绍下免疫治疗的机制和传统治疗有什么不同？免疫疗法停药后可以长期持续有效甚至“治愈”吗？
区兆基主任：之前的药物治疗，比如化疗和靶向治疗，针对肿瘤细胞的生长周期和基因突变来抑制消灭肿瘤细胞，相当于直接攻击，所以耐药会出现得更加明显且更早。
免疫治疗通过激活我们的免疫系统消灭肿瘤细胞，是借力打力，机理不同。如果免疫系统得到激活，可以持续消灭肿瘤细胞，相对来说耐药来得更慢、疗效更持久。目前临床试验显示，有部分晚期、多种治疗耐药的肺癌患者，也能从免疫治疗获益，总生存期超过三年甚至五年。如果长期追踪随访，有部分患者可能是有“治愈”的机会的。
Q2 晚期肿瘤患者效果都这么好，是否免疫治疗早用效果更好呢？
区兆基主任：理论上，免疫治疗确实是早用更好。晚期肿瘤体积更大，转移更多，它的肿瘤异质性也会更强，里面不同的肿瘤细胞对治疗的敏感度也不一样，更有可能出现对免疫治疗不敏感的肿瘤细胞。较早时期的话，肿瘤体积小，局部还没扩散，异质性没那么强，相对来说疗效会更好。
Q3 Durvalumab的PACIFIC研究把免疫疗法的适用人群从四期（晚期）肺癌提前到了三期（局晚期）肺癌，这在免疫治疗史上具有什么意义？
区兆基主任：我们先说一下三期肺癌的治疗。从三期到四期，也就是局晚期到晚期，肿瘤肯定是不断变大，更难控制，重要区别在于有没有远端转移。没有出现远端转移，局限在肺部的，就是三期肺癌。其中，又根据肿瘤的大小和扩散情况分为可手术和不可手术的类型。
有手术机会肯定更好，不可手术的局晚期肺癌患者在根治性同步放化疗（CRT）的标准治疗后，少部分患者可以平安度过三五年，但是大部分患者，约70%都会出现复发，然后病情进一步恶化，变成晚期肿瘤。二十年来，这些患者一直处于这种尴尬局面，发现没有手术机会后就是放化疗，治疗结束就是默默等着病情进展，没有其他治疗手段增加肿瘤不复发的可能。
PACIFIC研究为我们带来了新的治疗理念，在放化疗后，再增加Durvalumab做一年的维持治疗。可以将原先标准治疗的中位无进展生存期，从5.6个月显着延长至17.2个月；18个月时的无进展生存率也有明显提高，从26.7%提高到49.5%，可以说复发的风险降低了接近一半。
中位总生存期的统计结果还没出来，预计超过40个月，24个月的总生存率从55.6%到66.3%，死亡风险降低了32%。
综合来看，将免疫治疗从四期肺癌提前到三期肺癌使用，生存获益是比晚期肿瘤更好。也被写入2019年NCCN指南一类推荐，改变了三期肺癌的推荐治疗方案。
Q4 很多患者对于放化疗比较恐惧，而且担心放疗导致间质性肺炎。这些三期肺癌患者，能不能跳过放化疗直接使用Durvalumab治疗呢？
区兆基主任：这也是现在期望很大的一个方案，但是仍需要临床试验数据证实。就目前的情况来说，放化疗还是不可替代的。局部治疗非常重要，对于没有手术机会的三期肺癌来说，肿瘤还没有出现远端转移，放疗这种局部治疗的加入，也会大大增加肿瘤长期控制不复发的概率。而且，现在放疗的精准度越来越高，副作用也更加可控。三期肺癌来说，放化疗是标准治疗，而且可以改善肿瘤的免疫微环境，加上免疫治疗后，可以大大提升无进展生存率和总生存率。我认为患者不应该放弃放化疗，将放化疗加入治疗方案考虑，会放大未来“治愈”的可能。
免疫治疗目前没有证据表明在三期肺癌中单独使用可以提高患者的总生存期。免疫治疗不是一种替代，而是新的补充，医生有更多手段可以帮助患者一同抗癌。
从我的治疗经验来说，吸烟患者更容易出现免疫性相关肺炎。对于这类炎症，没有很好的预防方案，而且通常出现在使用免疫治疗后三个月到半年，放疗引起的放射性肺炎也是类似时间出现，所以没办法分析主要影响因素，也不能因此避免积极治疗。最好通过多学科专家团队的配合，定时监测早发现早治疗。通常建议是使用免疫治疗后，每个月做常规检查，每三个月做一次肺部CT，查肺部的肿瘤变化和炎症情况。
Q5 所有不可手术的三期肺癌患者，都可以在放化疗后使用Durvalumab治疗吗，比如有基因突变的患者？
区兆基主任：PACIFIC研究没有排除EGFR这类的基因突变患者，整体来说，24个月的总生存率55.6%到66.3%，死亡风险降低了32%。具体到免疫维持治疗能否延长这部分患者的总生存期，还有待后续进一步分组分析。现在NCCN指南也是没有把这部分人群排除，一样推荐放化疗后使用免疫治疗。
另一方面，靶向治疗用于术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗也有不少临床试验，但是目前还没有达到临床试验终点，患者是否有生存获益也需要后续观察追踪。
Q6 目前Durvalumab尚未在大陆上市，大陆地区有需求的患者可以怎样获取用药呢？
区兆基主任：其他内地患者过来香港获取新药治疗交通上可能不是太方便，可以参考其他患者来港就医的经验分享。【参考文章：我到香港治癌症(上)：哪怕黑暗中只有一缕微光，也要全力抓住它；我到香港治癌症(下)：哪怕黑暗中只有一缕微光，也要全力抓住它。】我们今天提到大湾区是一个很好的契机，在共通共荣的原则下，整个大湾区都可以获益，每个大湾区居民都应该尽可能获得最好的药物治疗，即使所在城市没有这种药物。随着高铁和港珠澳大桥的建设，大湾区内部可以实现一个小时从一个城市到达另一个城市，没理由可以阻止患者在这么便利的环境中获得更好的医疗条件。
正如区主任所说，Durvalumab的加入让更多三期肺癌患者的“治愈”可能大大提高，而且现在大湾区居民前往香港获取新药治疗也更加便利，没理由让患者继续等待。
咚咚小百科
Durvalumab（药品名IMFINZI），人称“I药”，是一款PD-L1免疫抑制剂，用于三期不能手术的非小细胞肺癌患者放化疗之后的巩固治疗，目前已在美国、欧洲、日本、香港等国家或地区获批上市。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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