2019肺癌治疗最新指南发布！

肺癌是世界范围内最常见的癌症死亡原因，但随着分子诊断检测的迅速发展，越来越多的肺癌患者迎来了新的靶向及免疫治疗方法，让越来越多的肺癌患者看到了生存的希望。

2018年末，作为权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南针又更新了肺癌治疗理念，这一次更新涉及一些最新的治疗理念，对于肺癌患者，哪些分子检测和生物标记物检测才是有意义的？靶向及免疫治疗方案如何选择，本文整理了患者关心的七大问题，供大家参考。

 

一、确诊肺癌后如何进行基因检测？

 

在以往的治疗理念中，刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测，首要常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点，这次指南在首要常规检测中新纳入了：

所有肺腺癌患者都要进行ROS1检测，不管临床特征如何（强烈建议）。

ROS1 IHC可作为肺腺癌患者的筛查检测，但ROS1 IHC阳性结果需要经过分子或细胞遗传学方法确认（专家共识意见）。

RET、ERBB2（HER2）、KRAS和MET目前并不作为常规的单基因检测。但可以将它们作为多重基因检测的一部分，在初始诊断或在常规EGFR、ALK和ROS1检测结果为阴性时进行（专家共识意见）。

 

二、应该用什么方法检测？

 

IHC可用于ALK检测，作为FISH的同等替代方案（建议）。

多重基因测序优于多个单基因检测，以确定除EGFR、ALK和ROS1以外的其它治疗选择（专家共识意见）。这里重点解释一下：

首先，“基因检测”这个名字其实是很多不同技术的综合。为了检验肺癌的基因突变，各家医院或公司会使用不同的技术，但理论上如果技术过关，结果应该都是一致的，区别主要是价格，等待时间，检测基因的数量，对结果解读能力等等。

对肺癌患者来说，真正关键的问题是检测什么基因。目前，对于非小细胞肺癌患者来说，有两套主要方案：

1．用传统方法（测序或蛋白检测），先检测EGFR基因，然后检测ALK基因，如果两者都没有，再考虑检测别的基因。

2．用新一代基因测序技术，同时检测几十个甚至上百个癌症相关基因。

这两种方案各有利弊。

第一个方案使用传统方法，最大的优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一，这种方案性价比较高。所以，如果患者属于肺腺癌，而且经济条件不好，这种方案是不错的选择。

第二个方案使用新一代测序技术，最大优势是覆盖面大，一次就能综合了解情况，但它目前比第一种方案昂贵。当然，随着新测序技术越来越便宜，最终第一个方案肯定会被取代，但目前，还是二者共存，有一定经济基础的患者可以考虑一次性做全基因检测，避免反复检测浪费宝贵的活检组织及错过最佳治疗时间。

 

三、肺癌患者如何选择生物标记物检测？

 

指南将PDL-1的检测推荐力度从2A级升至1级，也就是说患者确诊以后，除了进行更加全面的基因检测外，有可能的话，还需做PDL-1表达，且PD-L1 检测结果的分类，由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。

 

四、肺癌患者如何选择靶向及免疫治疗方案

 

肺癌的治疗基于检测结果分为3大类：

1、基因突变的患者进行靶向治疗

2、PDL1≥50% 的患者进行免疫治疗

3、靶向、免疫治疗均不受益的患者回归传统放化

这一更新举措一方面肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位，另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。

 

EGFR

 

ALK

 

ROS1

 

 

BRAF V600E

 

 

PD-L1≥50%

 

 

五、肺癌患者选择免疫治疗的原则有哪些？

 

哪些患者一被确诊就能使用免疫疗法？

以往的指南规定，确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以一线使用免疫疗法。但最近更新的指南又增加了新的条件–患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征，这些包括：

● 活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。

● 正在使用免疫抑制性药物，例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。

● 患者具有不适合免疫治疗的突变基因，也就是说除了常见的EGFR/ALK突变，其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。

此外，如果被确诊为肺鳞癌，又同时具有 PDL1 ≥ 50% 的条件，不仅仅可以把 K药单药作为首选治疗方案，还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂，但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些哦。

那么对于非鳞非小细胞肺癌患者是否也有这样的优待呢？有的。同样具有 PDL1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为首选的治疗方案，也这也不是唯一的选择，还推荐使用：

● K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案

● 贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案

接受K药治疗进后展，还能换成其他的免疫疗法药物吗？

指南表明：在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展，不推荐转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。

III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫疗法？

以前就有，但现在优先推荐的级别更高了。

PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势，I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。

在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后，能使用免疫治疗吗？

能，但有效率低！

指南明确指出，对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者，无论 PD-L1 表达水平如何，PD-1/PD-L1 单一治疗的有效率都比较低。

 

六、晚期患者无法使用靶向和免疫治疗怎么办？

 

以下3种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗：

● 无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将「（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。

● 无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：将「帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列为首选方案。

● 「帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作为一个治疗选择。

复发后患者可选择的检测有哪些？

如果肿瘤复发或耐药，医生很可能会推荐再一次做基因检测。根本原因，是这时候的肿瘤很可能和治疗前的肿瘤不一样，可能具有完全不同的突变。搞清楚复发或耐药肿瘤是否不一样，以及哪里不一样，对指导新的用药方案非常重要。

比如在这次指南中明确要求：在具有EGFR敏感突变且在EGFR-TKI治疗后疾病进展的肺腺癌患者中，医生必须使用EGFR T790M突变检测，来选择适合第三代EGFR靶向治疗的患者（强烈建议）。

在具有ALK敏感突变且在使用ALK-TKI治疗后疾病进展的肺腺癌患者中，目前没有足够的证据支持对他们的ALK突变状态进行常规检测。推荐阅读：

 

结语

 

现在，我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法，对患者来说更是一件好事。越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下，合理地轮换药物。延长生存期，长期带瘤生存，将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。

而对于肺癌患者，前期基因检测是绝对必要的。有助于选择化疗方案（这将是大多数患者的选择）及靶向治疗方案。还需要进行免疫组织化学研究来了解PD-L1水平等，当然，还要找到基因靶点，需要对靶标和TMB进行全面的分析。NCCN指南已经明确建议肺癌患者接受全基因组测序，全面检测突变靶点，而不是个别常见的靶点如：EGFR/ALK等。

我们处在一个充满奇迹的时代，快速发展的医疗科技给人类带来了新的希望。

曾经，癌症是不治之症。但随着抗癌手段的不断更新，尤其是分子靶向药物等新一代治疗方法的出现，人类全面战胜癌症的那天不再遥不可及，让我们一起见证这一天的来临！